"22-летняя девушка обратилась с жалобами на чрезмерное выделение жидкости из влагалища, тазовую боль и диспареунию, приводящую к неспособности вести половую жизнь, а также с постоянными позывами на мочеиспускание и эпизодами недержания мочи. Из анамнеза пациентки известно, что в возрасте 17 лет на вечеринке у нее во влагалище застряла пробка от пластиковой бутылки, которая была удалена хирургическим путем под наркозом несколько недель спустя в детской больнице. Во время этой операции анатомических дефектов выявлено не было. В течение нескольких недель после операции она отмечала периодические недержание мочи и частые позывы к мочеиспусканию, а также периодическое ургентное недержание мочи.
Она также жаловалась на частые инфекции мочевыводящих путей после инцидента. Осмотр у ее лечащего гинеколога был невозможен из-за боли и беспокойства пациентки в промежутке между удалением инородного тела и направлением к нам в клинику. Однако ей назначили пробный прием антихолинергических препаратов, который не помог справиться с ее симптомами.
Дневник мочеиспускания показал учащенное мочеиспускание малыми порциями, эпизоды недержания мочи и ургентность позывов. Было проведено ультразвуковое исследование малого таза, которое было в целом нормальным. Осмотр органов малого таза в кабинете не был проведен из-за дискомфорта пациентки. Осмотр с помощью пальпации выявил выступ рубцовой ткани на передней стенке влагалища, а также болезненность и спазм леватора с обеих сторон. Объём остаточной мочи составил 40 мл.
Из-за сильного беспокойства пациентки по поводу обследования органов малого таза и невозможности поместить тампон во влагалище для теста с красителем было принято решение приступить к обследованию под наркозом в операционной. В средней части передней стенки влагалища был отмечен утолщенный участок грануляционной ткани и рубец. При надлобковом давлении выделялась моча, вытекающая из дистальной части поврежденной области. При цистоскопии был отмечен дефект длиной 2 см дистальнее треугольника Льето на уровне шейки мочевого пузыря. При уретроскопии мочеиспускательный канал оказался в целом нормальным (фото).
Свищ шейки мочевого пузыря и большое количество воспаленной грануляционной ткани.
После соответствующей консультации было принято решение вернуться в операционную для устранения пузырно-влагалищного свища вагинальным доступом с возможностью установки трансплантата Мартиуса. Интраоперационно был установлен надлобковый катетер под цистоскопическим контролем, а не уретральный из-за непосредственной близости дефекта к шейке мочевого пузыря. Для обеспечения адекватной ретракции и визуализации дефекта влагалища был использован самоподдерживающийся вагинальный ретрактор. Объемный рубец дистальнее свища был иссечен.
Затем был выявлен дефект длиной 2,5 см на уровне шейки мочевого пузыря, который распространялся в проксимальный отдел мочеиспускательного канала. На передней стенке влагалища был сделан U-образный разрез, охватывающий весь свищевой тракт, и вышележащий эпителий был отсечен ножницами Метценбаума. С помощью катетера Фолея, проходящего через свищ для вытяжения, свищевой тракт был мобилизован и иссечен, оставив широкие края с хорошими признаками васкуляризации. Адекватное кровоснабжение позволило закрыть свищ без использования сосудистой ножки.
Дефект шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала был ушит.
Окончательным патологическим результатом иссечения ткани была доброкачественная плоскоклеточная слизистая оболочка с хроническим воспалением. Надлобковый катетер был оставлен на 2 недели, отмечалось отличное заживление дефекта с минимальными жалобами на подтекание мочи во время послеоперационного визита. Через 9 месяцев после операции наблюдались удовлетворительные результаты.
Пациентка продолжала жаловаться на умеренное учащенное мочеиспускание, с которыми удалось справиться с помощью антихолинергических препаратов.
Выводы авторов
Этот случай подчеркивает важность своевременной диагностики эрозии возникшей в следствии инородного тела и процесса принятия решения о способе хирургического лечения. В данном случае целостность тканей влагалища после удаления внедрившегося инородного тела, возможно, не была тщательно оценена при первоначальном удалении крышки из влагалища. Хроническое воспаление и грануляционная ткань препятствовали адекватному закрытию дефекта, что в конечном итоге привело к образованию свища. Цистоскопия не проводилась после удаления крышки и не было попыток удалить окружающую грануляционную ткань для проверки на наличие основных дефектов влагалища.
Хронические свищи требуют хирургического вмешательства с наложением сосудистой ножки или без него. Методы лечения сильно различаются в зависимости от локализации, размера свища и т.д. Этот случай был наиболее подходящим для вагинального доступа из-за близости шейки мочевого пузыря и легкости доступа. Адекватная мобилизация тканей и достаточная васкуляризация предотвратили необходимость в дополнительной сосудистой ножке.
Имеются сообщения о случаях пузырно-влагалищного свища, вызванного запущенными инородными телами, подобными этому случаю, которые, что интересно, связаны с предметами домашнего обихода, такими как аэрозоль или крышки от бутылок. Хотя часто точный механизм образования свища определить невозможно, мы предполагаем, что этому могут способствовать прямое повреждение (сквозное), хроническое раздражение и воспаление из-за присутствия инородного тела или коррозионные свойства чужеродного тела. В нашем случае пренебрежение девушки к колпачку от бутылки в течение нескольких недель, привел к образованию крупной гранулемы, что вероятно, привело к дефекту, диагностика которого была отложена из-за боли пациента при стандартном осмотре. В подобных случаях, часто из-за жестокого обращения или слабоумия пациента, сообщается о длительной продолжительности воздействия инородного тела и увеличение времени на его удаление.
В заключение, известно, что неятрогенные инородные тела редко вызывают пузырно-влагалищные свищи. Тщательный сбор анамнеза и обследование, а также тщательное планирование операции и длительное дренирование постоянным катетером могут быть хорошей тактикой. Кроме того, следует изучить социальные аспекты, связанные с методом, при котором инородное тело попало во влагалище."
..не моё ,но иногда полезно, может на мысли навести..
