Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ

[dok34.ru]

Выбор активности

Формальные характеристики искажения активности

Ритуализация (клиширование)

Стереотипность сексуального поведения, характерная для многих лиц с парафилиями, выражается в предсказуемости без обратной связи, что проявляется в стремлении осуществить определенную активность, например, выражающуюся в фелляции, или анальном коитусе, или ощупывании половых органов. При этом осуществление стереотипа в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависят от реакции партнера - от абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности (например, реакцией испуга). С клинической точки зрения можно говорить о клишированности поведения.

Еще одно проявление клишированности аномального сексуального поведения - постоянное воспроизведение отношений доминирования и иерархии: насильник и жертва; подглядывающий (с ощущением власти над объектами в сознании субъекта) и не ведающая об этом пара; демонстрирующий половые органы эксгибиционист и вынуждаемая этим на какую-либо реакцию женщина. Сюда же следует отнести встречающуюся неспособность жертвы сексуального насилия оказать сопротивление, а также случаи мазохизма.

Все приведенные выше аспекты клишированности имеют общий признак: они характеризуют усиление, подчеркивание тех компонентов поведения, которые не связаны с личностью пациента, а имеют видовой характер.



Амбитендентность

К ее проявлениям относятся часто наблюдаемые у лиц с парафилиями обмен ролями в процессе реализации аномального влечения (чередование позиций "субъект - объект", "пассивный - активный"), сочетание аутоагрессии (нанесение самоповреждений) и агрессии и, как частный случай, садистических и мазохистических тенденций.

Процессуальность

Процессуальность - фиксация на процессе, а не на результате деятельности, которая приобретает незавершенный характер с нарастающей редукцией отдаленных целей поведенческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, которые подвергаются схематизации и символизации с имитацией генитального проникновения и возможностью психического оргазма.

Процессуальность слагается из 2 основных компонентов:

Незавершенность - проявляется в нерезультативности деятельности, причем подразумеваемой и "входящей в замысел". Как ни парадоксально, внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальности определяет симптом "охоты", встречающийся чаще всего при садизме и заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда длительное блуждание, сочетающееся с соответствующим эмоциональным состоянием, оказывается самодостаточным и по своей субъективной эффективности - сравнимым с полноценным перверсным актом.

Пролонгация - намеренное продление осуществляемых действий, что достигается зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса.

Быстро убивать - менее интересно, грубо говоря
А предвкушение - приятно само по себе, ибо включает фантазирование и фактическое участие в фантазийном акте.

 

[dok34.ru]

Содержание активности

Возможен символизм сексуальных действий (введение во влагалище или прямую кишку пальца, посторонних предметов или нанесение ножевых ранений в область промежности, низа живота).

Особо можно выделить действия, которые оказываются связанными с дихотомиями, освоение которых составляет суть кризисных периодов становления идентичности: "живое - неживое" (лишение признаков жизни) - стремление убить, удушение, непонимание факта смерти, манипуляции с трупом, некрофильные и некросадистические проявления, реже - стремление к обездвиженности как сексуальному стимулу, сюда же можно отнести манипуляции с глазами и веками (исключение зрения); "мужское - женское" (лишение признаков пола) - половые акты в задний проход и рот (одновременно и проявление отношений доминирования и иерархии), отрезание грудей и половых органов, эфебо- и педофильный, гомосексуальный выбор объектов в половых актах; "взрослое - детское" (лишение признаков возраста) - нераспознавание возраста жертвы, типично педофильные действия (ощупывание и разглядывание половых органов), срезание волос с лобка.

Возможна регрессивность, под которой следует понимать появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Яркий пример онтогенетической регрессивности - типичное поведение педофила с разглядыванием и ощупыванием половых органов: паттерн этого поведения при нормативном развитии возникает в возрасте 4-5 лет. Другим столь же демонстративным примером можно считать межполовую агрессию как проявление дистинкции, которая характерна для возраста 8-10 лет.

Грубо - педофил смотрит и не может насмотреться на то, что обычные люди уже видели в 3-5 лет и отреагировали известным образом..
Ну и межполовая агрессия радикальных феминистов\маскулинистов сюда же относится.

 

[dok34.ru]

Субъективные феномены

Можно говорить о нарушениях осознавания себя (субъекта) и окружающей реальности, частью которой является объект действия.

К патологии осознавания себя относятся феномены диссоциации. Патология осознавания объекта выражается в феноменах деперсонификации, фетишизации и аутоэротизма.

Деперсонификация: отсутствие лиц у объектов сексуального влечения уже при патологическом фантазировании (после реализации аномального влечения многие испытуемые, детально запоминая одежду жертвы, не могут узнать ее в лицо); случайный выбор жертвы.

Фетишизация: запечатление преступления (фото- и видеосъемка), сохранение личных предметов, принадлежащих жертве, когда вещи используются как стимул для фантазирования или извлечения воспоминаний о реальных парафильных действиях из памяти, сопровождающегося мастурбацией и достижением сексуального удовлетворения. Фетишем могут быть не только часть одежды, обувь, но и другие признаки.

Аутоэротизм: внешнее сходство объекта и субъекта. Элементы аутоэротизма почти всегда наличествуют при различных видах парафилий, что неоднократно отмечалось в литературе. Особенно ярко он представлен в пубертате при транзиторных трансвеститских проявлениях, мастурбации перед зеркалом, достижении оргазма не при самом действии, а при мастурбации после него с воспоминаниями.

Нарушения идентификации проявляются в осознанности идентификации себя с женщиной или с объектом сексуального влечения [в некоторых случаях - только в отдельных функциях (ощущениях, эмоциях, мышлении), в других - полностью] в ситуации сексуального контакта или девиантного поведения.



Дистония-синтония
Под эгодистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту бороться с ним. Очевидно, что для этого необходимо осознавание его чуждости личности, наличие внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения. Представляется, что наличие у индивида стратегий "совладания" также можно отнести к проявлениям эго-дистонии: на подсознательном уровне личность пытается заместить неудовлетворяющее ее поведение.

Понятие эгосинтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

ВОпросы морали - участвуют.
В том числе - у обычных детей\подростков может быть эгодистония со сверхценными идеями недопустимости мастурбации, одновременно с обоснованием допустимости убийства, грубо говоря "врага", включая такие усиленные реакции в ответ на обзывание, на мелкую кражу или прочие события.

 

[dok34.ru]

Компульсивность-импульсивность

Под сексуальной компульсивностью понимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, возникает внутренний конфликт. Влечение в этих случаях у больных возникает непроизвольно, часто на фоне астенических состояний и дисфорий. Их появлению сопутствуют аффективные нарушения, проявляющиеся в виде страха, тревоги, эмоциональной лабильности. Возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов, которой сопутствует нарастание напряженности, раздражительности, тревоги. Попытки сдерживания возникшего влечения приводят к усилению эмоционального напряжения и беспокойства. В результате желание становится неподвластным индивидууму и толкает его на осуществление своего влечения. Реализация влечения в этом клиническом варианте сопровождается субъективным чувством облегчения, которое зачастую вскоре сменяется ощущением неадекватности совершаемого поступка. Нередко этому сопутствует парциальная амнезия. Однако ясное представление о сути совершенного вызывает снижение настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, с переживанием чувства стыда и раскаяния, с вялостью и разбитостью.

При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествуют внутренняя проработка и борьба мотивов. Не будучи даже осознанным, оно реализуется без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.



Аддикция
Аддиктивный этап динамики парафилий характеризуется уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе, выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, которая достигается стереотипным образом, и, что самое главное, с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система.

Во многих случаях переключение, особенно с помощью лекарств - помогает.
Элементы сверхценности или даже выход сверхценности на уровень приятно-навязчивого думания и действия - мешают.
КОгда, например, насилуют не вообще блондинок, а "немецко-фашистских сволочей и их ублюдков"...
То есть - не просто сексуальное действие и удовлетворение, а придание этому _высоко_ моральных устремлений.

 

[dok34.ru]

Варианты динамики парафилий

Оценка вариантов течения парафилий должна опираться на сопоставление изменений клинической картины с направлением нормального онтогенеза и учетом последовательности его этапов.

Стационарный. При данном типе динамики аномальное сексуальное поведение отличается высокой степенью стереотипности, многократно повторяется один рисунок поведения с одинаковыми субъективными переживаниями.

Прогрессивный. О данном типе течения можно говорить, когда при смене синдромов или видоизменении уже имеющихся в клинической картине болезни появляются формы поведения или переживаний, присущие определенным периодам нормативного онтогенеза и "выпавшие" в ходе развития именно данного индивида. Может также наблюдаться смена дистантных способов патологической коммуникации (эксгибиционизм) на контактные. Другой критерий этого типа течения - смена объекта влечения с приближением к нормативному (гомосексуальный на гетеро-, педо - на эфебофильный).

Регрессивный. В этом случае в качестве первого критерия выступает смена синдромов на более онтогенетически ранние или архаические: изнасилования, гомосексуальные анальные половые акты или фелляция сменяются агрессивно-садистическим поведением, некрофилия - стремлением к издевательству над трупами (некросадизм) или каннибализмом. Второй критерий - смена объекта влечения с удалением от нормативного. Третий - утрата обратной связи (реакция жертвы перестает иметь значение и регулировать поведение), что свидетельствует о распаде коммуникации.

Обоснованием "регрессивного" варианта динамики часто служит меньшая интересность старого, прежнего способа получения удовольствия.
Причём "наращивание" идёт по пути, обратном развитию морали в данном социуме. Что предполагает не-биологический характер такой динамики.
В подобных случаях, и имхо

 

[dok34.ru]

Фетишизм

Фетишизм - это использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета.

Указывается, что многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу - например, предметы одежды или обуви. Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом: резина, пластик или кожа. Также указывается, что значимость фетишей для индивида может варьировать: в некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. В этих случаях, например, на партнера надевается какая-нибудь особая одежда.

Диагностические указания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или обязателен для удовлетворительного сексуального ответа. Отмечается, что фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые столь непреодолимы и неприемлемы, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума. Указывается также, что фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.



Фетишистский трансвестизм
Фетишистский трансвестизм - это надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения.

Указывается, что это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма. Основание для их разграничения - то, что при фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Отмечается, что обычно надевается более одного предмета, часто - полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другому полу. Другое состояние, от которого необходимо дифференцировать фетишистский трансвестизм, - транссексуальный трансвестизм. Здесь необходимо помнить, что фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, а после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения обычно возникает сильное желание снять одежду. Указывается также на сообщения о фетишистском трансвестизме как о ранней фазе транссексуализма и предполагается, что в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.

 

[dok34.ru]

Эксгибиционизм

Эксгибиционизм - это периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Указывается также, что эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения.

F65.21 Эксгибиционизм, садистический тип.

Больной получает максимальное удовлетворение, видя страх (испуг) жертвы.

F65.22 Эксгибиционизм, мазохистический тип.

Больной получает максимальное удовлетворение при агрессивной реакции жертвы.

F65.29 Эксгибиционизм неуточненный.



Вуайеризм
Вуайеризм - это периодическая или постоянная наклонность наблюдать за людьми, занимающимися сексом или "интимными делами", например раздеванием. Отмечается, что такое поведение обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение.

Мало детей, которые бы не подсматривали
Причём в обществе с принятой наготой это может терять смысл и данная парафилия исчезает

 

[dok34.ru]

Педофилия

Педофилия - это постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста. Указывается, что может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола.

Отмечается, что педофилия редко выявляется у женщин. Указывается, что социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не менее не обязательно бывают проявлениями педофилии. Точно так же однократное действие, в особенности, если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Обязательными для установления диагноза считаются достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Также диагноз "педофилия" может быть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста в тех случаях, когда они обнаруживают домогательство к другим детям.

Выделил.
Важно при лечении.

 

[dok34.ru]

Общий алгоритм лечения лиц с парафилиями исходит из того, что парафилии являются прежде всего психическими расстройствами и первый этап лечения должен заключаться в нормализации психического состояния пациента, в частности, купирования аффективных нарушений, а также лечения других коморбидных парафилии психических расстройств. Очевидно, в условиях принудительного лечения применяют в первую очередь психофармакологическое воздействие, хотя в амбулаторной практике возможна и психотерапия. Только после этого можно приступать к лечению собственно парафилии, причем выбор методов лечения зависит от отношения к аномальному сексуальному влечению. При эгодистоническом отношении возможно параллельное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение, при эгосинтонии показана комбинация психофармакологического воздействия и антиандрогенов. Известны случаи, когда итогом такого курса становится восстановление критики к аномальному сексуальному влечению, что делает возможным психотерапевтическое вмешательство. В любом случае проведение психотерапии на том или ином этапе представляется обязательным.



Психофармакологическое лечение

Характер эмоциональных расстройств у данного пациента будет определять возможную комбинацию антидепрессантов и нейролептиков

Далее психофарму я не привожу, нет необходимости. Она патогенетически обоснована вполне грамотно.

 

[dok34.ru]

В последнее время широкое распространение в лечении сексуальных правонарушителей получили антиандрогены - препараты, снижающие уровень тестостерона в крови. Прямое показание к назначению антиандрогенов - гиперлибидемия, остальные показания относительные, среди них можно выделить резистентность к терапии психотропными препаратами и невозможность проведения психотерапии. В то же время отмечено, что в результате воздействия антиандрогенов ряд больных с сексуальной расторможенностью и сексуальной агрессией в условиях стационара становятся не просто упорядоченными в поведении, но и доступными для психотерапевтического воздействия. Кроме того, нет четкого параллелизма между концентрацией тестостерона в крови и нормализацией психического состояния - возможно, в ряде случаев антиандрогены снижают резистентность больных к психофармакологическому воздействию. Исследование эффективности лечения антиандрогенами (ципротерон) в отношении психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и находившихся на принудительном лечении в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением, позволило определить психопатологические показания к применению антиандрогенов:

шизофрения со смешанными аффективными и галлюцинаторно-параноидными расстройствами;

органические расстройства личности с дисфорическими и смешанными аффективными расстройствами;

умственная отсталость с дисфорическим синдромом.



Неэффективно применение ципротерона при апатических и психопатоподобных состояниях при умственной отсталости (резистентность или отсутствие эффекта). Наряду с вышеупомянутыми психиатрическими показаниями должны наличествовать парафилии или сексуальная расторможенность.

Ципротерон - единственный препарат из антиандрогенов, уровень доказательности эффективности которого достигает С.

Без схем ,по понятной причине.