Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ

[dok34.ru]

F64.2 Расстройство половой идентификации у детей

Включает круг расстройств, впервые появляющихся в детстве и всегда до начала пубертата, которые характеризует постоянная выраженная неудовлетворенность полом регистрации, что сопровождает настойчивое желание принадлежать (или убежденность в принадлежности) к противоположному полу. Указывают, что проявления расстройства включают стойкую озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвержение своего собственного пола. Напоминают, что данное расстройство не следует смешивать с гораздо чаще встречаемой неконформностью с общепринятым полоролевым поведением. Именно поэтому для его диагностики недостаточно мальчишеского поведения у девочек или девичьего - у мальчиков, тогда как необходимо выявление глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу. Также подчеркивают, что данный диагноз не может быть установлен в случае, если индивидуум достиг пубертатного возраста.



Среди диагностических указаний, помимо упомянутых в клиническом описании признаков, приводят возможность отвергания анатомических структур, присущих собственному полу, хотя одновременно указывают на редкость такого "необычного" поведения. Характерной особенностью считают то, что дети с РПИ отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя и могут быть огорчены конфликтом, возникающим вследствие иных ожиданий и надежд родителей или сверстников, а также насмешек и/или отвергания.

Упоминают, что больше известно о таких расстройствах у мальчиков. Среди типичных проявлений описывают увлеченность мальчиков играми и другими формами деятельности, традиционно считаемыми девичьими, предпочтение ими девичьей или женской одежды. Тут же оговаривают, что подобное переодевание не вызывает полового возбуждения в отличие от фетишистского трансвестизма у взрослых. Мальчики могут испытывать сильное желание участвовать в играх и развлечениях девочек, их любимыми игрушками становятся куклы женского пола, а в качестве партнеров своих игр они постоянно выбирают девочек. Откровенное женское поведение может уменьшаться в период ранней юности, хотя приводят катамнестические данные, показывающие, что в юношеском возрасте и позже у мальчиков с данным расстройством в 1/3-2/3 случаев проявляется гомосексуальная ориентация. В то же время транссексуализм во взрослой жизни обнаруживают немногие из них, хотя большинство взрослых транссексуалов сообщают о проблемах половой идентичности в детстве.

Отдельно описывают проявления этого расстройства у девочек, причем сделана оговорка: нельзя быть уверенным в том, что соотношение полов соответствует клинической практике. Предпочтение поведения, традиционно ассоциированного с противоположным полом, у девочек проявляется в выборе друзей среди мальчиков, в жадном интересе к спорту, дракам, они не интересуются куклами и женскими ролями в построенных на воображении играх. Девочек подвергают остракизму в меньшей степени, чем мальчиков, хотя и они могут страдать от насмешек в позднем детстве или в юности. По достижении юношеского возраста большинство из них отказываются от преувеличенной настойчивости, с которой они занимаются мужскими видами деятельности и носят мужскую одежду, однако у некоторых сохраняется мужская идентичность, а может проявиться и гомосексуальная ориентация.



Подчеркивают, что РПИ редко сочетается с постоянным отверганием анатомических структур пола. У девочек это может проявляться в периодических утверждениях о том, что у них есть или вырастет половой член, в отказе мочиться в сидячем положении, заявлениях о нежелании, чтобы у них выросли молочные железы или начиналась менструация. Мальчики периодически утверждают, что когда они вырастут, то превратятся в женщину, что половой член и яички отвратительны и исчезнут, и/или что лучше их не иметь.

У девочек:

жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и существует твердое желание быть мальчиком (это желание определяет не только предполагаемые культуральные преимущества принадлежности к мужскому полу) или девочка настаивает, что она - мальчик.

одно из двух:

девочки обнаруживают постоянное отчетливое отвращение к обычной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, например нижнего белья для мальчиков и другого;

девочки постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

утверждение, что у нее есть или появится половой член;

отказ от мочеиспускания в сидячем положении;

утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или была менструация.

девочка еще не достигла пубертатного возраста.

расстройство наблюдают минимум 6 мес.

У мальчиков:

жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание стать девочкой или, в более редких случаях, мальчик настаивает, что он - девочка.

одно из двух:

занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтение женской одежды или придание своей одежде вида женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности;

мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений:

он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины);

его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут;

лучше бы не иметь полового члена или яичек.

мальчик еще не достиг пубертатного возраста.

расстройство наблюдают минимум 6 мес.

Как видим - роль родителей в этих критериях вообще не учитывается.

 

[dok34.ru]

Отдельно выделяют случаи отклонения от поведения, свойственного данному полу, а также расстройства половой роли, не соответствующие вышеизложенным критериям. Гиперролевым поведением называют чрезмерную акцентуацию некоторых особенностей половой роли. При гипермаскулинном поведении отмечают преувеличенно мужской тип поведенческих реакций, пренебрежение ко всем видам "женского" труда, грубость, агрессивность. Гиперфемининное поведение характеризуют подчеркнутая подчиняемость, пассивность, готовность к самопожертвованию, самоотдача, материнское отношение ко всем окружающим. Клиническую картину полоролевой трансформации также определяют в первую очередь расстройства психического и физического "Я".

О нарушении психического "Я" свидетельствуют следующие феномены:

переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола;

предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другому полу;

элементы гиперролевого поведения, обусловленного гиперкомпенсацией трансформации, отражающего, как правило, поверхностное усвоение половой роли и потому чаще имитирующего только внешние признаки.

О нарушении физического "Я" свидетельствует:

негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (у женщин - менструация, у мужчин - эрекции, поллюции);

стремление физически походить на противоположный пол или боязнь такого сходства.

 

[dok34.ru]

Шизофрения и заболевания шизофренического спектра

В DSM-V указывают, что половую дисфорию при шизофрении не расценивают как бредовое расстройство. По данным отечественных авторов, психопатологическую структуру при сочетании половой дисфории, шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра характеризует полиморфность клинической картины с переплетением сверхценных идей смены пола, в некоторых случаях интерпретативного бреда, бреда перевоплощения, дисморфофобических, деперсонализационных и аффективных расстройств. Можно выделить три варианта взаимоотношения РПИ и шизофрении:

РПИ как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного процесса в детском возрасте;

как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте;

РПИ в сочетании с шизофреническим процессом.

Органические психические расстройства
Половая дисфория сочетается с церебрастеническим, психопатоподобным (преимущественно эмоционально неустойчивый вариант) синдромами, а неприятие к половым признакам и их физиологическим проявлениям - с депрессивно-ипохондрическим.

Расстройства личности
Среди мужчин преобладает истерический тип расстройства личности, среди женщин - шизоидный и параноидный типы. Лица с шизоидным и параноидным типами личности имеют постоянных сексуальных партнеров (в большинстве случаев гомосексуальных). Многие мужчины с истерическим расстройством принимают малые дозы эстрогенов, добиваясь феминизации внешности и увеличения грудных желез (или имплантируя их), однако используют свои мужские половые органы в сексуальных контактах.

 

[dok34.ru]

Смену паспортного пола по показаниям проводят гражданам Российской Федерации, достигшим 21 года, по их личному заявлению. В заключении указывают, что согласно ст. 70 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. №143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", пп. 2, 3 ст. 19 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 1 ст. 47 Гражданского кодекса Российской Федерации это лицо нуждается во внесении соответствующего изменения в записи актов гражданского состояния. Из-за отсутствия на настоящее время утвержденного образца заключений его составляют в произвольной форме. Противопоказания: нарушения личностной, социальной и сексуальной адаптации, связанные с декомпенсацией или обострением коморбидных психических расстройств.

В SOC-7 (Standards of Care, Version 7) указывают, что психотерапия, направленная на примирение с врожденным полом, неэтична. По мнению авторов, психотерапия показана всем пациентам с РПИ, особенно подросткам с сомнениями в своей половой принадлежности.

Психиатр, установивший первичный диагноз транссексуализма, не должен быть психотерапевтом у данного больного. В случае отказа пациента от психотерапии врач-психотерапевт должен сообщить об этом письменно психиатру, ведущему больного.

Выделил.

 

[dok34.ru]

Гормональная терапия при транссексуализме

Основная цель - внешняя и социальная адаптация организма к противоположному биологическому полу, к которому пациенты себя относят. Гормональную терапию проводит врач-эндокринолог.

Показания:

верифицированный диагноз транссексуализма;

возраст старше 18 лет;

для верификации диагноза транссексуализма пациент проходит повторное обследование в том же объеме, как и при первичной диагностике.



Противопоказания: соматические.

Терапия подростков
Существуют данные о высокой распространенности среди подростков коморбидных расстройств тревожного, депрессивного и аутистического характера. Пациентам подросткового возраста с РПИ показаны психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия. Рекомендуемое SOC-7 назначение гормонов и антиандрогенов для предотвращения развития вторичных половых признаков представлено неоправданно рискованным ввиду неизученности их влияния на становление психических функций.



Хирургическая коррекция пола
Показания к хирургической коррекции пола следует устанавливать только после смены паспортного пола. Хирургическая коррекция необязательно должна следовать за сменой паспортного пола. Проведение только хирургической коррекции по желанию пациента без предыдущих этапов медицинской помощи недопустимо.



Показания:

верифицированный диагноз транссексуализма;

непрерывная гормональная терапия по медицинским показаниям в течение не менее года;

успешный опыт реальной жизни в другой половой роли не менее года;

письменное согласие больного;

возраст больного 18 лет.

Противопоказания:

нежелание пациента вести реальную жизнь в другой половой роли или проводить гормональную коррекцию пола;



уклонение от психотерапии, если это было признано необходимым ведущим врачом-психиатром;

сопутствующие психические расстройства в стадии декомпенсации или обострения.



Особенности лечебно-реабилитационных мероприятий при коморбидной патологии
Случаи хронических бредовых состояний со стойкими идеями полоролевой трансформации, так же как и существование сверхценных идей смены пола на фоне эмоционально-волевых изменений - показания для психофармакологического лечения. Применение гормональных методов часто оказывается целесообразным ввиду психотропного действия эстрогенов, однако оно допустимо только при отсутствии выраженного эмоционально-волевого дефекта. При отсутствии выраженных изменений личности по органическому типу показаны психотерапия и психокоррекция с целью примирения с биологическим полом. В случае их неуспешности возможно рассмотрение вопроса о смене паспортного пола. Назначение гормонотерапии возможно лишь после оценки качества адаптации в противоположной половой роли. Для женщин с расстройствами личности мишенями психотерапии становятся: формирование позитивного отношения к себе через самопринятие и положительное отношение к предпочитаемой половой роли. Хотя успешность психотерапии у мужчин с истерическими расстройствами лимитирована уровнем критичности к своим переживаниям, она остается единственным показанным методом терапии, включая ролевой тренинг и работу с телесностью. В случаях коморбидных психических расстройств со стойкой транссексуальной идентичностью, в которой полоролевой конфликт оказывает существенное влияние на социальную, личностную и сексуальную адаптацию пациентов, лечебно-реабилитационные мероприятия аналогичны таковым при транссексуализме. Противопоказания к проведению последних - состояния декомпенсации основного психического расстройства, а также связь дезадаптации с его проявлениями.



ПРОГНОЗ
Во многих исследованиях показано, что удрдшают прогноз адаптации после хирургической коррекции следующие факторы [2]:

недостаток поддержки семьи пациента;

позднее начало гендерного конфликта;

неблагоприятный семейный фон;

фетишистский кросс-дрессинг;

психологическая нестабильность и/или социальная изоляция;

негативный самообраз;

личностные расстройства;

неподходящее строение тела;

возраст более 30 лет.

Многие исследователи отмечают, что частота психопатологических проявлений и суицидального поведения, так же как и личностная, и социальная адаптация, заметно не меняются после операции и во многом зависят от качества медицинской помощи, оказанной с момента диагностики транссексуализма.

 

[dok34.ru]

F65 Расстройства сексуального предпочтения

Включено: парафилии

F65.0 Фетишизм

F65.1 Фетишистский трансвестизм

F65.2 Эксгибиционизм

F65.3 Вуайеризм

F65.4 Педофилия

F65.5 Садомазохизм

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения

F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Общие диагностические критерии парафилий по Международной классификации болезней 10-го пересмотра(МКБ-10) следующие:

G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.

G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 мес.



СЕМИОТИКА ПАРАФИЛИЙ
Семиотика парафилий складывается:

из дизонтогенетических расстройств;

клиники нарушений половой идентичности и парафилий.

Условность разделения этих 2 групп определяется их неразрывностью и взаимообусловленностью. По сути, здесь неявно подразумеваются 2 оси:

диахроническая - последовательное описание психопатологических и сексологических феноменов, наблюдающихся у испытуемых на различных этапах онтогенеза;

синхроническая - описание клиники парафилий как расстройств психосексуальных ориентаций в сочетании с комплексом нарушений самосознания и поведения, выявляемым на момент осмотра и представляющим собой как бы результирующую всего предыдущего искаженного развития.

Дизонтогенетические расстройства можно разделить на нарушения психического и сексуального онтогенеза.



НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ОНТОГЕНЕЗА (ДИЗОНТОГЕНЕЗ САМОСОЗНАНИЯ)


Парааутистические состояния
К возрасту 3-4 лет обычно становятся очевидными неравномерность психомоторного развития и задержки речи, недостаточная эмоциональность, склонность к ритуальному поведению и стремление к сохранению и поддержанию неизменности окружения. Однако основными остаются трудности общения. Среди личностных особенностей проявляются медлительность, осторожность, приверженность устоявшимся традициям, вплоть до крайнего консерватизма, склонность придерживаться жизненных стереотипов с трудностями принятия нового. Это сочетается с трудностями межличностных контактов при высокой значимости оценок окружающих, с выраженной неуверенностью, нерешительностью и тревожностью.

Характерны невропатические проявления, причем ригидные страхи часто сочетаются с полным отсутствием чувства опасности в других сферах поведения, которое нередко становится рискованным. В детском возрасте наиболее частыми бывают невротические эдроды снохождения, сноговорения, ночных страхов, энуреза, заикания.


Патологическое фантазирование
Обычно в препубертатном возрасте происходит коренная трансформация фантазирования, заключающаяся в том, что его произвольный характер уступает место непроизвольности и даже неодолимости привычных представлений. Фантазирование, имея свой непатологический аналог в нормальной психике подростка, постепенно приобретает патологический характер: вымыслы становятся более значимыми, чем события реальной действительности, переходят на сверхценный уровень с постепенным формированием готовности и стремления к реализации фантастических построений.

Возникающие представления сопровождаются иллюзорным восприятием действительности, дисфорическим оттенком настроения, их продолжительность достигает нескольких часов. В период фантазирования наблюдается изменение аффективного фона - от злобно-напряженного до состояния "внутреннего успокоения". Последний феномен означает, что фантазирование взяло на себя своеобразную роль эмоциональной регуляции. С этого момента фантазирование теряет защитную функцию, приобретая, напротив, побудительную силу. Свидетельствуя о незрелости психики, синдром фантазирования одновременно сам становится препятствием на пути гармоничного развития психосексуальной ориентации, блокируя на всех его ступенях переход фазы формирования установки в реализацию полового влечения.



Сверхценные образования
Среди психопатологических образований обнаруживаются различные виды сверхценных образований и увлечений, в том числе коллекционирование. Чаще всего отмечается сверхценное отношение к сексуальной сфере, что проявляется в коллекционировании фото- и видеоматериалов, причем их содержание соответствует виду парафилии. Во многих случаях лица с парафилиями ведут видеосъемку своих сексуальных действий, что обнаруживается при обыске. Иногда с места деликта, к примеру при серийных изнасилованиях, подбираются какие-либо предметы "на память" ("сувениры", по терминологии ФБР), которые хранятся и периодически извлекаются для просмотра. Цель последнего - актуализация воспоминаний о деликте, которая может приводить к сексуальному возбуждению и мастурбации или релаксирующему эффекту, способствуя отличению реальности от фантазий, когда индивид испытывает сомнения, действительно ли он это сделал.

Одним из часто встречающихся феноменов в детском и подростковом возрасте у лиц с парафилиями бывает их повышенная тяга к контактам с животными. Наиболее известны в этом плане описания жестокого обращения с животными. Однако подобное поведение может быть частью более общего феномена, заключающегося в явном предпочтении контактов с животными, не всегда окрашенных в агрессивно-деструктивные тона. Зачастую эти интересы приближаются к сверхценным, аффективно окрашиваются, реализуются не только без поддержки, но и вопреки желаниям родителей. Характерно, что внимания и эмоций, обращенных на животных, никогда не удостаиваются близкие и другие окружающие, в отношении которых эти дети остаются холодны, безразличны, а иногда и агрессивны. Выбор животного для реализации эмоциональных, в том числе эротических, потребностей можно объяснить и желанностью данного объекта в силу отсутствия у него субъективности.

Тут больше феноменология, а меня, нас - больше волнуют причины этих особенностей, всех и каждой.

 

[dok34.ru]

Готовность к продуцированию сверхценных образований охватывает и чисто сексуальные проявления различных стадий либидо, что проявляется, например, уже на понятийной стадии в систематическом штудировании специальной литературы по половым вопросам, в увлечении анатомией, повышенном интересе к строению тела, в особенности гениталий.

Для последних 2 клинических феноменов оказывается возможным выделение критериев их патологичности, практически идентичных таковым же критериям аномальности парафильного поведения и заключающихся в совокупности следующих признаков:

аутохтонность;

стереотипность, клишированность представлений и интересов;

исчезновение связи с реальной (например, психотравмирующей) ситуацией;

аспонтанность, проявляющаяся в непроизвольности, неодолимости, отчуждении;

связь с аффективными расстройствами;

приобретение данными феноменами либо активностью, с ними связанной, функции аддиктивной эмоциональной саморегуляции

 

[dok34.ru]

Дисморфофобические и дисморфоманические расстройства

По мере приближения к пубертатному периоду на первое место выступают расстройства, характерные для кризиса идентичности и связанные с комплексом неполноценности. Первоначально в его структуре появляется переживание своей недостаточности и несоответствия ожиданиям окружающих с легким возникновением чувства тревоги и невротических расстройств.

В дальнейшем эти неясные ощущения находят завершение в различных дисморфофобических (дисморфоманических) образованиях. Спектр их необычайно широк и разнообразен и включает как отдельные отрывочные и нестойкие идеи, имеющие более или менее реальную основу, так и более глобальные расстройства, отражающие стойкое убеждение в наличии несуществующего дефекта. Частым при этом бывает"симптом зеркала", когда испытуемые подолгу смотрятся в зеркало в поисках желаемых изменений. Иногда этот феномен "антинарциссизма" чисто поведенчески напоминает нарциссическое поведение, хотя в своих переживаниях имеет абсолютно противоположную основу. Нередко эти расстройства сосуществуют с явно нарциссическим восприятием своего тела и внешности. Это примечательно, тем более что обычно эти два феномена рассматриваются как альтернативные и противоположные друг другу.

Сочетание недовольства и любования - важно.
Разделённая личность..
И важны причины, социальная оценка внешности в плюс и минус - очевидны.
.

 

[dok34.ru]

Половозрастные характеристики искажения объекта

В ряде случаев жестко фиксированного гомосексуального выбора удается выявить в анамнезе пациента гомосексуальное насилие в раннем возрасте. При преждевременном половом созревании иногда можно было предполагать связь пола соучастника ранних опытов сексуального поведения (имитация коитуса, взаимная мастурбация) с эмоционально положительным подкреплением в виде эротических ощущений и последующим половым предпочтением, даже после периода нормативных связей.

Кроме фиксированного гетеро- и гомосексуального выбора, при синдроме недифференцированного сексуального объекта полодиморфические признаки перестают играть какую-либо роль в возникновении сексуального влечения, которое реализуется при любом объекте. Выбор по полу может меняться в течение болезни.

Привлекает внимание то обстоятельство, что упомянутая выше смена пола сексуального объекта наблюдается в случаях, когда предпочитается объект, чей возраст не превышает подросткового. В преобладающем большинстве случаев выбор по возрасту фиксирован. В частности, при случаях гомосексуального насилия возраст, в котором пациент подвергся насилию, и возраст предпочитаемого сексуального объекта совпадали. Такое же соответствие с возрастом партнера по сексуальным играм наблюдается и в некоторых случаях ранней сексуализации поведения.

Подчеркну- речь идёт о насилии в детстве даже в случае "мягкого" совращения и готовности ребёнка идти навстречу "дяде" (условно).
В том числе - и при фантазийном "дяде", при соответствующих фантазиях с порно-сюжетами, грубо говоря.

 

[dok34.ru]

Внешние признаки объекта

При анализе выбора объекта обращает на себя внимание то, что, как правило, жестко фиксируются не только пол и возраст, но и внешние данные: тип телосложения, цвет волос, особенности одежды и т.п. Связь между каким-либо внешним признаком объекта (стимулом) и паттерном аномального сексуального поведения может не осознаваться пациентом, однако достаточно часто четко прослеживается экспертом.



Запускающие и направляющие стимулы

В клинике парафилий можно проследить закономерность, заключающуюся в том, что одни стимулы запускают поведение [внешние факторы - сокращение индивидуального расстояния (в лифтах), стук каблуков, вид жертвы; внутренние - вегетативные и эмоциональные сдвиги], другие - направляют или прерывают стереотип аномального сексуального поведения. Примером последних могут быть различные реакции объектов актов эксгибиционизма: это могут быть и испуг, и насмешка, и даже проявление сексуальной заинтересованности, а в некоторых случаях - нарочитое невнимание; слезы, однако, чаще прерывали паттерн поведения. Молчание жертвы у некоторых садистов прерывало поведение, а стоны усиливали возбуждение, однако отмечались и обратные феномены.

При бытовом, не криминальном проявлении парафильных действий ,когда действие проводится например с супругой или супругом - характерны вполне стереотипные действия обоих участников. Не по ..набору слов , разумеется (хотя и так тоже), а по сути, по целям, достигаемым этими действиями. См. тему крота Бегемота и смежные.