Нарушения психической составляющей часто проявляются расстройствами полового влечения. Рассмотрим нарушения либидо в клинических проявлениях некоторых психических расстройств: биполярного аффективного расстройства; расстройства адаптации (невротической депрессии); соматизированного расстройства; ипохондрического расстройства; шизотипического расстройства.
При выраженных формах биполярных аффективных расстройств пациенты практически не обращаются к сексопатологу, хотя обнаруживают заметные изменения полового поведения. В маниакальной фазе на фоне подъема настроения и гиперактивности у больных наблюдается повышение полового влечения, резко возрастает сексуальная активность, их поведение в присутствии лиц противоположного пола приобретает эротический оттенок. Такие больные легко заводят знакомства и вступают в случайные половые связи. В депрессивной фазе на фоне подавленности, идеаторной и моторной заторможенности у больных отмечается резкое снижение либидо, адекватных и спонтанных эрекций, изменяется продолжительность полового акта, тускнеет оргазм. При выраженных депрессивных расстройствах сексопатологические проявления растворяются в клинической картине депрессии, оттесняются на задний план аффектом тоски или тревоги, идеями самообвинения, греховности.
Расстройства сексуального влечения в клинической картине биполярного аффективного расстройства выявляются на фоне замедления или угнетения практически всех сторон психической сферы: эмоциональной, интеллектуальной и поведенческой. Нарушение либидо, ангедония, (неспособность получать удовольствие, в том числе и от сексуальных отношений, отсутствие субъективной психологической удовлетворенности физиологически полноценным половым актом), наряду с угнетением других влечений, например пищевого инстинкта, служит клиническим проявлением депрессии в сочетании с замедлением процессов мышления и речи, снижением общей двигательной активности и энергичности, подавлением или утратой инстинкта самосохранения. Дефицит витальных побуждений, в том числе полового влечения, проявляется множеством симптомов, препятствующих нормализации сексуальных взаимоотношений, - от простой вялости и сниженного жизненного тонуса до состояния разбитости, потери энергии, окаменелости и полного бессилия. Нарушение либидо при биполярной депрессии носит тотальный характер, имеющий суточную и сезонную ритмику с формированием стойкой и полной алибидемии, не зависящий от внешних факторов.
При тревожных депрессивных состояниях (в основном при субдепрессиях), в отличие от тоскливых и апатических, нередко бывают кратковременные эдроды повышения полового влечения.
Определенная зависимость прослеживается между изменением либидо и психопатологическими особенностями маниакального состояния. При типичных вариантах гипомании и мании повышение полового влечения больных было выражено значительно сильнее, чем при атипичных. В наибольшей степени либидо повышается при типичной мании, далее в порядке убывания интенсивности полового влечения следуют типичная гипомания, атипичная мания и атипичная гипомания. При умеренном повышении полового влечения поведение больных остается относительно упорядоченным. В случаях выраженной гиперсексуальности последовательность и целенаправленность сексуального поведения утрачиваются. Половые расстройства при маниакальных состояниях, в отличие от депрессивных, никогда не становятся предметом ипохондрических переживаний больных и не приобретают характер психогении.
Сексуальные нарушения со снижением или повышением полового влечения нередко встречаются в межфазном промежутке, что становится для больных особенно актуальным, поскольку в значительной степени затрудняет восстановление их личного и социального статуса.
У пациентов с невротической депрессией расстройства полового влечения могут возникать на фоне умеренных (функциональных) поведенческих и соматовегетативных расстройств. Невротические депрессии обычно начинаются после очевидной психотравмирующей ситуации или после ряда неприятных событий. Выраженность жалоб на сексуальные нарушения, особенно на расстройства либидо, колеблется в зависимости от выраженности депрессивных симптомов, когда "светлые" дни перемежаются с периодами мрачного настроения, плаксивости, повышенной тревожности или раздражительности. Может также отмечаться сексуальная аверсия (негативные эмоции и чувства: страх, тревога), связанная с предстоящей половой связью. При этом снижение либидо носит транзиторный характер, интенсивность которого может меняться в зависимости от различных обстоятельств.
Жалобы на боли различной локализации, с которыми пациенты (женщины и мужчины) связывают расстройства полового влечения, служат одними из наиболее часто встречаемых проявлений при соматизированном расстройстве. Боли носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния. Они непродолжительны, изменчивы, меняют локализацию и сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями и нерезко выраженными тревожными и депрессивными симптомами. При более детальном опросе выясняется, что эти пациенты неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам других специальностей с жалобами на желудочно-кишечные расстройства, болевые симптомы и др., подробное обследование и лечение которых значимых результатов не давало. На момент обращения актуальна сексуальная тематика, и пациенты обращаются уже за сексологической помощью: мужчины к урологам, а женщины к гинекологам. Неэффективность проводимой ранее терапии вынуждает больных искать помощи у представителей нетрадиционной медицины и без опасений принимать разнообразные препараты. Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств у пациентов занимают болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по субъективным характеристикам больных от хронических тазовых болей. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных больных соматизированным расстройством носят дезадаптивный характер, у пациентов отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений на фоне ослабления либидо и вследствие этого расстройства эрекции.
Сексуальное влечение у пациентов снижается на фоне тягостных ощущений в половых органах и депрессивных симптомов. Патологическая фиксация и тревожное ожидание возможного возникновения этих ощущений приводят к снижению настроения и сопровождаются вегетативными симптомами. На этом фоне эрекция у мужчин или вообще не возникает, или ослабевает в ходе полового акта. Даже после проведения полового акта, который происходит очень редко, у пациентов усиливаются болевые ощущения и снижается настроение. После каждого такого полового акта пациенты начинают бесконтрольно принимать на протяжении нескольких дней антибиотики, якобы для снятия предполагаемого ими возможного воспаления. В результате больные полностью прекращают сексуальные попытки. Ведущие переживания больных с соматизированными расстройствами - озабоченность наличием болевых и соматовегетативных симптомов, интерпретируемых пациентами, как основной причиной, приводящей к снижению либидо и изоляции. Женщины чаще жалуются на гениталгии с оттенком давления, тяжести в области малого таза в сочетании с болями в поясничной области.
Причиной возникновения ипохондрических расстройств с сексуально-тематическим оформлением становятся факторы, имеющие психогенную связь с половой сферой. Так, источником ощущений, привлекающих внимание пациентов, становятся инфекции, передаваемые половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз), неспецифический острый простатит в результате переохлаждения, травмы, полученные при сексуальных контактах и спортивных играх. У личностей с преобладанием тревожных черт характера эти ощущения приобретают особую актуальность и сопровождаются патологической фиксацией внимания на половых органах. Постоянные переживания, связанные с неприятными ощущениями в половых органах, приводят к снижению настроения, тревоге и доминирующим навязчивым идеям о наличии серьезного заболевания или повреждения половых органов. Со временем в клиническую картину расстройства привносятся астенодепрессивные симптомы и нарушение сна. Больные фиксированы на сексуальных проявлениях, пытаются подтвердить наличие сосудистой и неврологической патологии, полученной в результате воспаления, инфекции и травмы. На этом фоне возникают и сексуальные расстройства в виде нарушений либидо. Специфика нарушений полового влечения в данной группе - это объяснение их, как последствий тяжелой, неподдающейся лечению болезни. Большинство пациентов с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов в целях купирования болей и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, изменения положения тела, уменьшение различных видов активности. Они отрицают наличие эффекта от любого лечения "боли" и сексуальных расстройств ("ничего не помогает") и не верят в помощь врачей. Мотивация обращения за медицинской помощью для большинства больных - желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациентов.
Чаще всего у больных с невротическими и соматоформными расстройствами наблюдаются выраженная личностная тревожность, которая усиливается в различных психотравмирующих ситуациях и в разной степени выраженности астенические и депрессивные клинические проявления.
Можно выделить две группы больных шизофренией обоего пола с расстройствами полового влечения, попадающих под наблюдение врача-сексопатолога при их непосредственном обращении или обращении их родственников:
1) снижение интенсивности либидо, иногда в сочетании со снижением яркости оргазма, ослаблением эрекций, изменением продолжительности полового акта;
2) повышенное половое влечение, реже в сочетании с расторможенностью сексуального поведения как в зрелом, так и в детском и подростковом возрасте.
Патогенетические механизмы дезинтеграции сексуальной сферы при наличии шизофренического процесса могут быть представлены в виде:
нарушения психосексуального развития под влиянием деформированного воспитания в семьях больных шизофренией, накопления дизонтогенетических признаков; искажения психосексуального развития под влиянием процессуальных факторов;
дезинтегрирующего влияния болезни на сексуальную сферу: аффективных колдрий, сенестопатий, ипохондрических идей, аутизации, утраты энергетического потенциала;
побочного эффекта нейролептиков;
психосексуальных последствий психического заболевания: психосексуальной изоляции вследствие неадекватности поведения, утраты привлекательности для лиц противоположного пола, эмоционального огрубления больных и их субъективной трудности поддержания тесных межличностных контактов.
Для всех пациентов шизотипическим расстройством характерны: аутохтонная манифестация заболевания; возраст начала заболевания не старше 30 лет; характерологический сдвиг в виде нарастающей шизоидизации (аутизм, трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и поведения), происходящий медленно в течение десятилетий. Обращает внимание контраст между сохраняющейся психической активностью, подчас достаточно высокой работоспособностью и вычурностью, необычностью внешнего облика и всего образа жизни. Психогенные реакции, наблюдаемые у данных пациентов, характеризуются депрессивными, истеро-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими проявлениями. Эти реакции протекают по закономерностям нажитой реактивной лабильности, сформированной в результате эндогенного процесса. Обычно психогенные реакции возникают по объективно малосущественным событиям повседневной жизни.
Аффективные расстройства выступают в виде стертых невротических или соматизированных депрессий. Стертые аффективные фазы имеют вид сезонных колдрий настроения, и нередко собственно депрессивный аффект маскируется множеством жалоб на тягостные ощущения и сексуальные нарушения и сопровождается усилением раздражительности, сенситивности, угнетенностью, ангедонией, обостренной склонностью к самоанализу. Расстройства либидо у больных шизотипическими расстройствами обусловлены аффективными и астеническими расстройствами. Пациенты с преобладанием в клинической картине явлений сенестоипохондрии неоднократно обращаются к врачам общей практики с жалобами на слабость, утомляемость, гипергидроз, тошноту, одышку, болевые ощущения в различных органах, подозревая наличие у себя заболеваний различных систем организма. Неоднократно они обращаются также к урологам с жалобами на сексуальные расстройства, болевые ощущения в половых органах и неприятные ощущения после сексуальных контактов. Жалобы больных носят странный характер. Пациенты рисуют сложные схемы сосудистого и нервного обеспечения половых органов и дают нелепое объяснение их нарушений, которое невозможно выявить тем диагностическим оборудованием, которое имеется в медицинских учреждениях, где они проходят обследование. Частой причиной возникновения сексуальных расстройств они называют "инфекцию", которую не могут выявить, мастурбацию, которая нанесла вред, возможную травму, нанесенную женщиной при "неосторожной и грубой манипуляции с его половыми органами", перенесенное в детстве простудное заболевание и т.п. Причину характерных для этих больных затяжных депрессивных нарушений они ищут в соматическом недомогании.
У пациентов с преобладанием в клинической картине навязчивостей стойкие обсессивные идеи сексуальной несостоятельности возникают наряду с другими навязчивостями, часто еще до начала половой жизни. Навязчивые расстройства, определяются периодически повторяющимися приступами и сопровождаются депрессивными нарушениями. Наряду с возникшими немотивированными фобиями до начала сексуальных отношений наблюдаются постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колдрия в связи с предстоящими действиями, доходящими до амбивалентности и даже амбитендентности. Так, больные объясняют отсутствие сексуального партнера и ограничения в развитии отношений и регулярных сексуальных контактов страхом возможного заражения каким-либо венерическим заболеванием. При этом полностью отсутствует компонент борьбы (преодоления навязчивостей). Для этих больных характерны ригидность, консерватизм, нарастающая беспомощность и зависимость от участия и поддержки родственников (проживание с родителями, в семье братьев, сестер).
Пациенты с преобладанием явлений деперсонализации предъявляют жалобы на ощущения "собственной" измененности, снижение интереса ко всему, в том числе к противоположному полу. Они отказываются от сексуальных контактов не потому, что они неудачны, а потому, что они не доставляют никакого удовольствия, даже неприятны. Состояние пациентов характеризуется как "соматопсихическая деперсонализация" на фоне хронической депрессии.
В клинической картине бедного симптомами шизотипического расстройства преобладают аффективные нарушения в виде тоскливой депрессии с ипохондрическими идеями и рудиментарными сенестопатиями. Со временем формируется стойкий астенический дефект с интеллектуальной и эмоциональной бедностью. На этом этапе обращение их вызвано не столько сексуальной проблемой, сколько тяжестью психического состояния.
Ведущая сексуальная патология у пациентов с шизотипическим расстройством - расстройство сексуального влечения. Особенность их либидо в том, что оно основано на далеких от реальности эротических фантазиях, быстро ослабевает и дезактуализируется. Свойственное больным аутистическое фантазирование с течением времени становится все более абстрактным, оторванным от реальности. Возникшее расстройство эрекции,эякуляции служат результатом несоответствия эротических фантазий при мастурбации и ощущений при половом акте. Больные предпочитают мастурбировать, а не вступать в интимные отношения с реальными партнерами. У данной группы пациентов расстройства либидо проявляются аутохтонной астенией, отличающейся от астенических состояний, также наблюдаемых при экзогенно-органической патологии. Нарушения либидо и половой активности, не преходящие и не зависящие от внешних влияний, отмечаются на фоне замедления психических процессов, тесно связанных с расстройствами мышления. Больным тяжело сосредоточиться на сексуальном контакте.
Нарушение полового влечения - одно из часто встречаемых побочных явлений психофармакотерапии. Появление впервые сексуальных дисфункций вскоре после начала нейролептической терапии и уменьшение выраженности или устранение ее после снижения дозы препаратов или их отмены позволяют установить фармакогенную природу этих нарушений. Следует отметить, что половые расстройства, возникающие на фоне нейролептической терапии, нередко расцениваются больными как самые нежелательные и тягостные в ряду других побочных эффектов, что может существенно снизить приверженность к лечению и нередко приводить к отказу от него. Значимость сексуальной сферы для многих пациентов и широкая распространенность половых дисфункций на фоне психотропной терапии делают наиболее актуальными вопросы их коррекции и профилактики.
