Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ

[dok34.ru]

"Какие механизмы развития шизофрении позволяют считать ее последствием неправильного развития нервной системы?

Шизофрения признается нарушением развития центральной нервной системы, предположительно характеризующегося на молекулярном уровне нарушением пластичности синапсов (Forsyth, J. K., & Lewis, D. A., 2017) и на макроуровне - связей коры мозга с подкорковыми структурами (Howes, O. D., & McCutcheon, R., 2017). Доказаны изменения архитектуры дендритных шипиков, которые являются «квантовыми» элементами корково-подкорковой сети нейронов. Однако, шизофрения – системное расстройство с глубокими, хотя и тонкими, изменениями в архитектуре микроглии и дендритных шипиков, обусловленных ранним воспалением, а также, как дисбаланс множества нейротрансмиттеров.

Какие исследования впервые подтвердили роль воспаления в генезе шизофрении?

Представления о том, что иммунная система и воспаление принимают участие в механизмах развития шизофрении, обсуждались десятилетиями, но они не теряют своей актуальности и по сей день. Так, еще в 1930 г. Dameshek W. обнаружил изменения количества лейкоцитов у больных шизофренией, в 1937 году Lehmann выдвинул идею о роли гуморальном аутоиммунном факторе в развитии шизофрении, а в 1976 г. E. Fuller Torrey и Michael R. Peterson обосновали вирусную гипотезу шизофрении.

Какие маркеры воспаления повышены при шизофрении?

Можно привести ряд доказательств активного участия иммунной системы в патогенезе шизофрении:

1) повышение (в ряде случаев) в крови и спинномозговой жидкости маркеров воспаления: С-реактивного белка, соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR), CD14 (рецепторов моноцитов), связанных с мембраной Toll-подобных рецепторов (TLR), активирующих воспаление цитокинов (IL-1β, IL-6 и IL-8 ) во время манифестации и рецидива шизофрении и снижение в процессе терапии антипсихотиками; повышение уровней хемокинов (CXCL8), MCP-1 (CCL2), MIP-1β (CCL4), эотаксин-1 (CCL11) и IL-8 (CXCL8).

2) обнаружение антител к грамотрицательным бактериям, липополисахаридов и Saccharomyces cerevisiae; к цитокинам/хемокинам, катаболитам триптофана и специфичным окислительным эпитопам.

3) появление в крови антител с каталитической активностью, гидролизующих DAMP (нуклеиновые кислоты, гистоны, MBP).

Почему воспаление способствует нарушению мышления при шизофрении?

При шизофрении нейровоспаление связывают с уменьшением коры и «функциональной связности» сетей нейронов, что проявляется когнитивным дефицитом (памяти, вниманию и мышлению).

Какие гипотезы предлагались для обоснования роли нейровоспаления в генезе шизофрении?

Исследователями предлагались разные гипотезы, объясняющие роль нейровоспаления в патогенезе шизофрении: «общего воспаления», «участия макрофагов и Т-клеток», «аутоантител», «активация микроглии».

Как связаны между собой воспаление, дофамин и глутамат?

Воспаление представляет собой реакцию иммунной системы. Лейкоциты, например, лимфоциты имеют на своей поверхности рецепторы нейромедиаторов, что обеспечивает связь между воспалением, дофамином и глутаматом. Влияние воспаления на дофамин, по-видимому, взаимно: воспаление влияет на высвобождение дофамина, а последний регулирует процессы воспаления, вовлеченные в механизм развития шизофрении, например, таких, как нарушение регуляции путей интерлейкина и кинуренина. Связь между воспалением и глутаматом подтверждается исследованиями, сверхактивной микроглии, в частности, у пациентов с шизофренией и склонности к активации иммунной системы матери, что указывает на нарушенную регуляцию глутамата и сниженную функцию рецептора N-метил-D-аспартата (NMDAR). Также известно, воспалительное/иммунное изменение белков постсинаптической плотности, имеющее решающее значение для нисходящей сигнализации NMDAR и эффективности работы синапсов.

Какие генетические исследования подтверждают связь шизофрении с воспалением?

Связь между областью главного комплекса гистосовместимости (MHC) и генами компонента комплемента 4 при шизофрении свидетельствует о наличии воспаления при шизофрении (Stefansson, H., 2009).

Выводы:

1. Этиология и патогенез шизофрении во многом обусловлены искаженным развитием нервной системы, нарушением пластичности синапсов, связей коры и подкорковых структур мозга.

2. Воспаление влияет на высвобождение дофамина, а последний, в свою очередь, регулирует процессы воспаления, глутамат активирует микроглию.

3. Вовлечение в патогенез главного комплекса гистосовместимости (MHC) и генов компонента комплемента 4 подтверждает роль воспаления при шизофрении.

---

Литература

1. Forsyth, J. K., & Lewis, D. A. (2017). Mapping the consequences of impaired synaptic plasticity in schizophrenia through development: an integrative model for diverse clinical features. Trends in cognitive sciences, 21(10), 760-778.

2. Howes, O. D., & McCutcheon, R. (2017). Inflammation and the neural diathesis-stress hypothesis of schizophrenia: a reconceptualization. Translational psychiatry, 7(2), e1024-e1024.

3. Stefansson, H., Ophoff, R. A., Steinberg, S., Andreassen, O. A., Cichon, S., Rujescu, D. & Collier, D. A. (2009). Common variants conferring risk of schizophrenia. Nature, 460(7256), 744-747."

 

[dok34.ru]

"Суды не поддержали пациентку, которая страстно желала улучшить свою внешность: молодая женщина "загорелась" идеей удлинить себе ноги и увеличить рост. Подобные операции проводят и в РФ. Она обратилась в один из ведущих центров в России (НМИЦ травматологии и ортопедии) и даже получила платную консультацию профессора, доктора медицинских наук, который осмотрел пациентку и констатировал, что кости скелета у нее в прекрасной форме, рост (170 см) является нормальным для женщины, невзирая на жалобы о "субъективно малом росте", а следовательно, медицинских показаний к операции по увеличению роста нет.

Впоследствии медицинский центр отказал пациентке в проведении такой операции (платной), а пациентка попыталась в судебном порядке принудить центр к заключению с ней договора по удлинению голеней, но потерпела фиаско (Определение СКГД Третьего КСОЮ от 25 сентября 2024 г. по делу № 8Г-16564/2024):

• в клинике ответчика был созван консилиум специалистов, который проводился с участием истицы, на котором принято решение отказать ей в заключении договора на оказание платных медицинских услуг для выполнения реконструктивно-пластической операции по удлинению голени, ввиду отсутствия медицинских показаний для проведения данной операции;
• учитывая, что ответчиком не выявлено медицинских показаний к операции, то, в соответствии с требованиями п. 1 ст. 421, п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ, Закона об основах охраны здоровья граждан, а также Правил предоставления медицинскими организациями платных медуслуг у ответчика отсутствовала обязанность для заключения данного договора на оказание медицинских услуг (аналогичный вывод, кстати, суды сделали по иску той же пациентки с теми же самыми требованиями к другой медорганизации – раз нет медпоказаний, то обязать медорганизацию оказывать помощь нельзя).

Затем предприимчивая пациентка попыталась пересмотреть данное дело по вновь открывшимся обстоятельствам, утверждая, что в рамках совершенно иного судебного разбирательства из акта судебно-медицинской экспертизы ей стало известно, что показанием к операции является, в том числе, желание пациента увеличить свой рост и избавиться от комплексов и укороченных нижних конечностей, а никаких иных медицинских показаний не требуется.

Однако суды и тут отказали (Определение СКГД Третьего КСОЮ от 13 мая 2020 г. по делу № 8Г-6467/2020):

• приведенные истцом доводы не содержат правовых оснований для пересмотра решения суда, так как направлены на переоценку доказательств, положенных в основу этого решения, в связи с чем указанное ответчиком обстоятельство не является вновь открывшимся обстоятельством,
• в своём заявлении истец настаивает на том, что при рассмотрении гражданского дела судом установлено, что у истца имелись показания для проведения операции, вместе с тем, истец смешивает понятия "показания" и "медицинские показания", при этом медицинскими показаниями для хирургической операции являются исцеление органа или целой системы организма с целью лечения, то есть восстановления утраченных функций организма, между тем материалами дела подтверждается, что никаких диспропорций телосложения у истца не выявлено и врачом обоснованно выставлен диагноз "субъективно низкий рост", а стандартов оказания медицинской помощи для данного диагноза не существует.

Тогда женщина испробовала новый способ атаки – она предъявила иск о некачественной медицинской услуге (медицинском осмотре, который проведен профессором, доктором медицинских наук, и результаты которого послужили причиной отказа в операции): во-первых, по причине неверной диагностики и неправильного ведения медицинской документации ответчиком ей была дана ложная надежда на проведение операции по удлинению голеней, в проведении которой впоследствии было отказано, а во-вторых, на сайте ответчика нет указаний о том, что желанная операция проводится только при наличии медицинских показаний, следовательно, этим были нарушены права пациентки на получение достоверной информации об оказываемой услуге. Однако и данный судебный эпизод был выигран медицинским центром:

• по ходатайству стороны истца по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза с целью определения качества оказанной медпомощи при ее обращении к ответчику на консультацию и качества последующего обследования, в том числе соответствия установленным методикам и стандартам оказания медпомощи, а также условиям договора об оказании платных амбулаторных медицинских услуг, также поставлены вопросы правильности ведения и оформления медицинской документации, причинения действиями (бездействием) ответчика при оказании медицинской помощи вреда здоровью, степени его тяжести;
• заключением комиссии экспертов установлено, что при осмотре пациентки ответчиком никаких диспропорций телосложения не выявлено, рост 170 см для лиц женского пола является нормой, в связи с этим врачом обоснованно выставлен диагноз "субъективно низкий рост", пациентке рекомендовано "удлинение голеней по Илизарову" без указания конкретного учреждения после предъявления рентгенограмм;
• качество спорной медпомощи при обращении истца на консультацию в НМИЦ и последующем обследовании соответствовало принятым в медицине методикам. Стандартов оказания медпомощи при данном диагнозе не существует;
• текст договора об оказании платных амбулаторных медицинских услуг содержит лишь описание прав и обязанностей сторон и не содержит данных о конкретных медицинских услугах и методах их выполнения, поэтому условиям договора качество спорной медпомощи противоречить не может;
• в связи с этим качество оказанной истцу медицинской помощи при ее обращении к ответчику на консультацию соответствует условиям договора с учетом приложений к нему; по вопросу правильности оформления и ведения ответчиком медицинской документации при обращении истца на консультацию и последующем обследовании комиссией экспертов сделан вывод, что медицинская документация велась и оформлялась правильно;
• действиями (бездействием) ответчика вред здоровью истца причинен не был, поскольку при консультировании врач не оказывал физических, химических, биологических и психических воздействий на истца; нарушений анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей истца в результате данной консультации не зарегистрировано;
• медицинская консультативная помощь по договору ответчиком истцу оказана надлежащим образом, вины ответчика в причинении вреда здоровью истца и как следствие причинение материального ущерба и морального вреда не имеется;
• у истца не было выявлено медицинских показаний к операции, оснований для ее проведения не имелось. При этом имеющиеся на сайте медицинского учреждения сведения об услугах, оказываемых учреждением, не являются публичным договором, а лишь раскрывают информацию об оказываемых услугах.

Отметим, что вывод о праве медорганизации отказать потребителю в предоставлении платной медицинской услуги, к которой имеются исключительно эстетические показания, был поддержан судами и в рамках аналогичных дел с участием той же пациентки - она безуспешно требовала от клиники ринопластики предоставить ей медицинские услуги, целью которых было бы, в том числе, улучшение формы носа.

Однако суды отметили, что ответчиком не выявлено медицинских показаний к проведению истцу операции септопластики и ринопластики в рамках программы ОМС, а документов, подтверждающих заключение между сторонами договора об оказании услуг на платной основе, в материалы дела не представлены. При этом суд сослался, в том числе, на мнение ответчика (больницы) о том, что хотя в ней и проводятся платные операции по ринопластике, но "в ходе беседы и осмотра пациентки врач больницы пришел к выводу, что проведение оперативного вмешательства в условиях больницы в объеме ринопластики не позволит удовлетворить пожелания истца в отношении улучшения эстетики лица, ввиду чего ей предложено рассмотреть возможность обращения в другие клиники города, занимающиеся пластической (эстетической) хирургией"."

 

[dok34.ru]

"Случайное вдыхание презерватива​

23-летняя девушка поступила в отделение неотложной помощи с двухнедельной лихорадкой, продуктивным кашлем и болью в груди. Ранее она была здорова и не страдала хроническими заболеваниями. Пациентка не принимала лекарств и в анамнезе не было аллергии. Ее семейный анамнез был отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям по отцовской линии. Пациентка не курила, по выходным выпивала немного алкоголя, дома у нее не было домашних животных и в течение последнего года она не выезжала за пределы Великобритании. Все ее друзья и родственники были здоровы.

При физикальном осмотре у пациентки были тахикардия и тахипноэ, сатурация кислорода составляла 95%. Отмечалось уменьшение амплитуды движений грудной клетки при дыхании, особенно верхних отделов правого легкого. Кроме того, у нее выслушивался притупленный перкуторный звук, а также было усилено голосовое дрожание над верхней долей правого легкого. Глотание у пациентки не было нарушено, то есть риска аспирации не было. Оценка по шкале комы Глазго составила 15 баллов, в анамнезе не было потери сознания. Кроме того, не было никаких признаков обструкции верхних дыхательных путей или удушья. Ее оценка по шкале CURB-65 была нулевой.

В биохимическом анализе крови пациентки отклонений не было.

На рентгенограмме грудной клетки был выявлен ателектаз / уплотнение верхней доли правого легкого. Посев крови до начала приема антибиотиков не выявил бактериального роста. Пациентке был установлен диагноз пневмония.

Изначально девушке были назначены пероральные антибиотики — амоксициллин, затем кларитромицин. Однако в течение недели приема препаратов состояние пациентки не улучшилось, но и не ухудшилось. Мокрота была отправлена на посев, однако в ней микроорганизмы не были выявлены. Было решено провести КТ грудной клетки. Компьютерная томография подтвердила ателектаз и уплотнение в верхней доле правого легкого, а также было обнаружено инородное тело в бронхе правой верхней доли. Прямая визуализация с помощью бронхоскопии показала белый перепончатый предмет, выходящий из разрушенного бронха правой верхней доли. Его легко извлекли и было обнаружено, что это презерватив.

После этого пациентка призналась лечащему врачу, что работала в эскорте, а также секретарем в юридической фирме и не хотела распространяться о своей подработке. Она сообщила, что регулярно занималась с клиентами оральным сексом и недавно вспомнила, что довольно сильно кашляла во время сеанса. Предположительно, это произошло, когда с пациента слетел презерватив.

Пациентка выздоровела и была выписана через 3 дня. Она находилась под наблюдением в клинике в течение 6 недель, рентгенологическая картина также полностью восстановилась.

Выводы авторов​

Важно установить доверительные отношения с пациентом, чтобы он предоставил полную информацию о себе. Необходимо подробно собирать и профессиональный анамнез у пациента с респираторными симптомами."

 

[dok34.ru]

"52-летний мужчина был найден без сознания в своем доме коллегой, проводившим проверку в связи с отсутствием сотрудника на рабочем месте. В последний раз его видели живым 66 часов назад. Его история болезни включала только гипертонию, которую лечили метопрололом и валсартаном.

В квартиру были вызваны службы неотложной медицинской помощи, которые запротоколировали присутствие белого мужчины средних лет, лежащего на левом боку в кровати. Мужчина находился в состоянии трупного окоченения. На вешалке рядом с кроватью висел пакет для клизмы, в котором была жидкость желтого цвета. Трубка была подсоединена к мешку для клизмы, а другой конец вставлен в прямую кишку пациента. Во время осмотра места происшествия также было обнаружено несколько пустых коробок из-под белого вина. На трупе был надет презерватив и женское нижнее белье, а по всей комнате были найдены многочисленные порнографические материалы. Тело перевезли в ближайшую больницу и в тот же день было проведено вскрытие.

Результаты вскрытия: внешних повреждений или признаков употребления внутривенных наркотиков не было. Внутреннее обследование выявило застойные явления в легких, отек и жировую инфильтрацию печени, а также 500 мл желтой жидкости в толстой кишке того же цвета и консистенции, что и в пакете для клизмы. Токсикологический анализ показал концентрацию этанола в крови 350 мг/дл и в стекловидном теле 410 мг/дл. Анализ жидкости в пакете для клизмы выявил присутствие алкоголя и было сделано заключение, что жидкость является белым вином. Причиной смерти стала острая интоксикация этанолом.

Выводы авторов​

Ректальное всасывание этанола обходит метаболический эффект первого прохождения через печень, обеспечивая более высокую системную концентрацию этанола в крови и, следовательно, больший потенциал для угнетения центральной нервной системы.

Некоторые люди используют клизмы с этанолом с целью получения сексуального возбуждения от введения жидкостей в прямую кишку. В 1973 году доктор Денко даже ввела термин "клизмафилия". Обычно для очистки нижней части прямой кишки используется теплая вода, хотя сообщалось о других веществах, включая кофе, йогурт, воздух, виски, вино, пиво, кокаин и даже эпоксидную смолу.

В литературе были описаны два случая, связанные с сексуальными фетишами, третий случай был результатом ректального введения раствора с чрезвычайно высоким содержанием этанола для облегчения симптомов геморроя, а в четвертом случае использовался этанол с целью лечения запора.

Описанный случай примечателен не только тем, что ректальное всасывание этанола оказалось смертельным для пациента, но и тем, что в предыдущих отчетах о случаях применения клизм, содержащих этанол, при эндоскопии описывалось повреждение слизистой оболочки. Неповрежденная слизистая оболочка толстой кишки у нашего пациента свидетельствует о том, что содержание этанола в вине ниже порога, вызывающего раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта или что пациент умер до того, как мог развиться химический колит. Об остром колите, вызванном интраректальным введением этанола, сообщается редко."

 

[dok34.ru]

"У нас лежала бабушка божий одуванчик. Прооперировали ее и нашли рак кишки, сделали Гартмана. Бабушка бодренткая бегает, колостома работает. Выписалась. Через неделю приходит - колостома подкравливает, красная вся. Ну думаем плохой уход. Положили. Дня через 3-4 все ок. Выписали.
Через неделю опять с той же историей.
Стал ее заведующий пытать. А они с дедом туда приспособились шалить.
Вот такие проказники."
...не моё 🙂

 

[dok34.ru]

"Был случай. В больницу скорой помощи поступили две девчушки 18 и 19 лет. С маститами ну и с температурой соответственно. Выяснили порезвились, мальчики при помощи шприца вводили дамам коньяк и пробовали соответственно пробовать из сосков. Вот такие казусы. А на "скорой", когда работала, был затейник с палкой в прямой кишке, как он её туда да ещё с сучками... И ещё , когда была практика в гинекологии, поступила женщина, пытавшаяся вызвать прерывание беременности кактусом, кактусом с иголками...."

 

[dok34.ru]

Проктологи много чего рассказывают. И про батон сервелата, извлеченный из прямой кишки и про овощи всякие с фруктами оттедова же. А гораздо особливо жутчее россказни про бутылки и вибраторы и прочие девайсы ушедшие во тьму! Затейники не переводятся, экстренная хирургическая служба всегда наготове.

 

[dok34.ru]

"Так как основной задачей нашей психики является отражение объективной реальности, это влияет на нас – не только на эмоциональное состояние, но и на когнитивные процессы – мышление, память, восприятие. И не стоит удивляться, что поляризованный до черно-белого состояния мир влияет на нас, мягко навязывая такую же черно-белую парадигму, о которой и пойдет речь.

В рамках данной статьи мы попробуем разобраться с феноменом черно-белого мышления и понять, а как вернуть более плавное, градиентное восприятие реальности и действовать согласно этой картине мира.

Дисклеймер №1: Статья достаточно объемная. Сперва в ней разбираются термины и предпосылки, далее описывается механизм и масштаб влияния, после чего даются конкретные рекомендации по улучшению собственного психологического состояния. Но до этого нужно дотерпеть дочитать.

Дисклеймер №2: В силу подхода к работе так сложилось, что обычно я консультирую людей интеллектуального труда. В последние годы это преимущественно управленцы и сотрудники IT‑сферы. Это люди, которые всю жизнь решали любые проблемы «через голову». Такой подход неизбежно накладывает отпечаток на личность и внепрофессиональную жизнь. Минимизацией негативных последствий таких особенностей я занимаюсь. И в рамках статей на данном ресурсе стараюсь обобщить профессиональный опыт и дать полезную информацию.

Начать, традиционно, стоит с определения. Но без базового понимания когнитивных процессов оно не будет достаточно информативным. Поэтому, сперва стоит разобраться – а как работает мышление.

Как работает мышление​

Первым этапом обычно является ощущение. Строго говоря, ощущения – это набор сигналов, поступающих с органов чувств: зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса. Каждое из этих ощущений является неполным, фрагментарным, обрывочным, «одномерным». Допустим, если вы возьмете какой-то предмет в руку, осмотрите его, понюхаете, потрогаете, то сможете получить информацию, вроде: зелёный цвет, почти правильная шарообразная форма, гладкость, травянистый запах. Сами ощущения, насколько неполные, настолько и непредвзятые. Так как они лежат за пределами непосредственно когнитивных способностей, то и избавлены от их искажений.

Второй этап – это восприятие. Здесь происходит выделение значимых свойств предмета из всего многообразия поступающих сигналов. Формируется более цельный образ. И вот тут важный момент – формирование образа уже является когнитивным процессом, который зависит от особенностей психики и её состояния на момент самого восприятия. Объединив всю значимую информацию с органов чувств, а затем сверив её с имеющимся опытом, мы можем идентифицировать объект как «зелёное яблоко».

Третий этап – актуализируется память и внимание, связанные с этим образом. На данном этапе, на основе имеющихся данных, формируется отношение к объекту, способы его использования, и также возможные выводы о ситуации. И формируется отношение к ситуации в целом, включая эмоциональный компонент. И на этом этапе различия между когнитивными процессами разных людей (при одном и том же изначальном стимуле) могут быть кардинально разными, например:

• Яблоко как средство утоления голода. Если человек не голоден, он не будет воспринимать яблоко таким образом. Как, например, и если он имеет аллергию на яблоки. Или же если он придерживается определенных взглядов, которые не допускают есть яблоки;
• Яблоко как часть ситуации. Если человек нашел это яблоко – он может воспринять себя везунчиком. Если ему это яблоко дали – может появиться чувство благодарности и положительное отношение к дарителю;
• Яблоко как инструмент. Например, если речь идет об уроке ИЗО в средней школе, где нужно нарисовать яблоко, чтобы изучить темы объема и светотени. Или же если яблоко можно выгодно обменять на что-то.

Четвертый этап – мышление. Если в памяти нет абсолютно идентичной ситуации или же задача стоит принципиально новая, то активно задействуется процесс мышления, чтобы найти решение задачи – поставленной самостоятельно или извне. Иногда на тренингах встречаются упражнения, вроде «продай мне эту ручку» или «найдите 20 альтернативных применений бутылке» - это тоже задачи на мышление.

Пятым этапом является создание образа действия (реакции) и его сопоставление со своими навыками, возможностями и предыдущим опытом. На данном этапе актуализируются возможные инструменты работы, а также просчитывается их эффективность и шанс на успешную реализацию.

После чего обычно совершается попытка реализации, человек получает обратную связь, затем, с учетом новых данных, пытается решить эту или другую задачу снова. И снова, и снова, и снова…

Разумеется, это упрощенная модель, здесь мы даже не затронули воображение. В психике не все так линейно, у каждого этапа множество параметров, а над проведением черты между, например, мышлением и восприятием, ломались копья десятилетиями. Но для понимания феномена нам этого будет достаточно. Давайте посмотрим на иллюстрацию, чтобы закрепить материал.

И вот теперь можно переходить к самому определению темы статьи:

Черно-белое мышление (дихотомическое, бинарное) – это мышление, в основе которого лежат базовые значения пар противоположностей, например «хорошо/плохо», «правильно/неправильно», «добро/зло» и т.д.

Часто такой тип мышления относят к когнитивным искажениям. Но при всей моей любви к когнитивным искажениям, я бы не был так уверен. Черно-белое мышление может как быть когнитивным искажением, так и являться частью нормального мышления.

Практика подсказывает, что у психики нет однозначно бесполезных феноменов или механизмов. Но есть те, которые актуальны только в узком спектре ситуаций, за пределами которых они бесполезны или даже вредны. И черно-белое мышление относится к ним же. Предлагаю рассмотреть преимущества черно-белого мышления, которыми каждый пользуется практически на ежедневной основе:

• Экономия времени. В ситуациях, когда «каждая секунда на счету», черно-белое мышление позволяет на основании очень грубой модели действительности быстро принимать решения;
• Экономия ресурсов. При черно-белом мышлении нет потребности искать баланс и формировать восприятие ситуации, что снижает шанс обрести очередную «мысленную жвачку»;
• Снижает стресс. «Меньше думай – меньше грустный». Черно-белое мышление является благодатной почвой для ряда других когнитивных искажений, например, «веры в справедливый мир», которое позволяет человеку снизить чувство несправедливости или стресса от неопределенности;
• Повышает самооценку. Человек может испытать чувство превосходства, испытывая уверенность там, где другие сомневаются.

Обращаю внимание, что это относится именно к черно-белому мышлению как к виду мышления, а не когнитивному искажению.

Но у всего есть своя цена. А точнее, каждый подход имеет свои возможности и ограничения, следовательно, черно-белое мышление от них тоже не избавлено. Ключевым недостатком можно признать искажение восприятия, выводов и действий, которые снижают вероятность достижения поставленных целей. Почему это происходит? Потому что у нас существует обратная связь, которая обогащает процесс мышления. И как только она становится чрезмерно однообразной, наше мышление становится все более дихотомичным.

Предположим, что человек действует по описанной выше схеме с яблоком. Если он постоянно старается его выменять на что-то, то другие варианты могут прийти с запозданием или даже вовсе исчезнуть. Действия тоже будут однотипны – это будет прямой обмен. И новых навыков тоже не разовьется:

Можно при помощи фотошопа и инструмента «перекрытие» наглядно показать влияние обратной связи и повторения на черно-белое (буквально) мышление:

Итогом преобладания черно-белого мышления являются:

• Ригидность человека. Говоря иначе, «негибкость». Человек становится более стереотипизированным. Это может увеличить его эффективность в рутинных задачах и стандартных ситуациях, но заметно повышает риски в нестандартных;
• Сложности в коммуникациях. Человек начинает использовать только одну-две стандартных модели общения;
• Снижение жизненной и профессиональной эффективности. Так как мир не стоит на месте и развивается даже в самых консервативных областях, постепенно человек теряет возможность выполнять задачи и учиться новому;
• Снижение прогностических способностей. Прогностическая функция – одна из главных функций психики, которая отвечает за (вот неожиданно) прогнозирование реальности. И если данные однобокие и неполные, то прогнозы становятся менее точными;
• Искажения восприятия. Мозг начинает отбрасывать незначимые, с его точки зрения, части действительности, что усложняет жизнь и поиск решений;
• Повышает подверженность внушению, пропаганде и манипуляциям. Чем более шаблонно мышление – тем проще к нему подобрать «ключик».

Можно прописать еще преимущества и недостатки небинарного мышления, но вы можете сами их сформулировать, перечитав вышеприведенные списки и сменив «знак» каждого пункта на противоположный.

И вот на этом этапе становится понятно, что работать с черно-белым мышлением только на уровне мышления – это не самая эффективная стратегия, так как постоянная обратная связь от ваших действий и решений будет сводить на нет все осознанные попытки мыслить «быстрее, выше, сильнее». И к этому вопросу (как и ко многим другим) следует подходить более системно. Как мы помним, только ощущения избавлены от когнитивного компонента. Следовательно, со всеми остальными мы можем работать. Давайте посмотрим, как это может выглядеть:

И вот только сейчас мы можем перейти к способам развития небинарного мышления и повышения его доли относительно черно-белого мышления. Далее мы по пунктам разберем практики, которые показали свою эффективность, а также посмотрим на несколько кейсов, демонстрирующих разницу подходов.

Восприятие​

Одна из самых эффективных техник для работы с дихотомическим мышлением на данном этапе – это рефрейминг:

Рефрейминг – это техника из НЛП (нейролингвистического программирования), заключающаяся в замене контекста вокруг объекта или же замене объекта при сохранении контекста. Рефрейминг получил свое название благодаря метафоре, вроде «поместить другое изображение в ту же рамку».

Помните варианты того, что может означать яблоко для разных людей? Так вот, задача рефрейминга для работы с черно-белым мышлением заключается в мысленном изменении контекста вокруг яблока по этим и многим другим шаблонам. Возьмем фразу «у меня появилось яблоко», что мы можем из этого выжать?

• Как я к нему отношусь? Каким было бы моё отношение, если бы я его нашел? А если бы мне его подарили? А если бы купил? А если сорвал? А если сорвал на огороде соседа?
• Оно мне кажется вкусным? А если бы я голодал? А если бы я последний месяц питался только яблоками? А если бы перед этим я съел самое сочное спелое яблоко в своей жизни? А если я только кислые ранетки до этого пробовал?
• Оно мне кажется большим? А с чем я его сравниваю? А если сравнить с той кислой ранеткой? А если с тыквой? А если с прошлогодним урожаем? А если с уплаченной за него ценой?

И так далее. Чем больше «эталонов» для сравнения вы возьмете по каждому из параметров, чем в большем количестве ситуаций своё отношение вы сможете мысленно смоделировать, тем более взвешенная картинка получится. Надо отметить, что не всегда это дается легко, иногда извилины будут скрипеть. В этом случае вы можете найти человека, «об которого можно подумать». И парочку таких умных людей я рекомендую иметь в своем окружении (в целом, это универсальная рекомендация и для всех последующих пунктов).

Актуализация​

Здесь рейфреймингом не отделаетесь, тут нужно что-то другое. Инструмент не должен требовать много времени для использования, быть простым, понятным и достаточно надежным. Точнее, их должно быть два – на выявление потребностей и на применение данного объекта к актуальным потребностям. Начнем с первого – с осознания действующих потребностей. И тут нужен небольшой ликбез.

Потребности бывают двух типов: опредмеченные и неопредмеченные. Опредмеченными потребностями являются те, которые имеют ответ на вопрос «Что мне нужно сделать, чтобы закрыть потребность?». Неопредмеченные, соответственно, ответа на этот вопрос не имеют.

Самый простой пример. Если вы испытываете чувство голода и думаете «Надо сожрать сочный бургер», то это опредмеченная потребность. Если вы думаете «Надо бы что-нибудь съесть, но что я хочу – я не знаю», то это неопредмеченная потребность.

Если потребность опредмечена, но применить объект восприятия к данной потребности проще. Разумеется, это не откроет вам все возможные варианты его использования, но это проще. В случае неопредмеченной потребности сделать это сложнее, так как отсутствует хоть какой-то эталон для удовлетворения потребности, который можно сравнить с воспринимаемым объектом.

Следовательно, нам нужно как-то опредметить потребности сперва. Для этого можно использовать технику под названием «шкалирование».

Шкалирование или метод балльных оценок – один из методов оценки суждений испытуемого путем перекладывания их на какую-либо численную форму.

Вы точно встречали этот метод в различных тестах в формате «оцените по шкале от 1 до 10 насколько вы согласны со следующим утверждением» или подобных. Но ваша задача в данном случае не суждения оценивать, а свое состояние по различным параметрам, которые, да, нужно продумать заранее. Фактически, вам нужно себя разложить как персонажа The Sims.

Вы можете выбрать для себя любые значимые параметры. Я бы рекомендовал внести физическое состояние, эмоциональное состояние, физиологические потребности, а остальное дополнить по желанию. Еще несколько нюансов:

• Не стоит брать больше 6-7 шкал;
• Шкалировать рекомендую минимум по десятибалльной шкале, но можно взять и больше. Некоторые клиенты предпочитают 100-балльную;
• Лучше использовать от 0 до какого-то числа и не использовать отрицательные значения.

Эти шкалы лучше сформулировать будучи в спокойной состоянии. Для лучшего запоминания вы можете их вывести на экран телефона, чтобы они всегда были перед глазами. Разумеется, шкалы в течение жизни могут меняться. Это нормально. В целом, придумывать и выделять новые шкалы – это важный навык, который стоит развивать с целью не только профилактики черно-белого мышления, но и развития рефлексии в целом.

Итогом создания шкал и умения их использовать является возможность в рамках пары секунд оценить свое состояние и определить актуализирование потребности, которые на вас влияют и через которые вы можете себе сделать лучше.

Когда шкалы выделены, можно перейти ко второму этапу – соотнесения объекта восприятия с актуальными потребностями. Возьмём для примера варианты шкал со скриншота «Симсов» выше. Что мы видим (оценки приблизительные)?

• Голод – 45 из 100
• Туалет – 40 из 100
• Энергия – 45 из 100
• Общение – 90 из 100
• Гигиена – 80 из 100
• Эмоциональное состояние – 100 из 100

Самые актуальные потребности – то голод, туалет и энергия (силы). У нас есть яблоко. Логично, что съеденное яблоко повлияет на голод. Это просто и понятно. Можно ли решить с его помощью вопрос туалета? Ну, не знаю, только если очень приспичило, вокруг только платные, и можно консьержу дать яблоко вместо денег. Энергия? Физические силы яблоко не восстановит, но если его дать человеку, который голоден и тащит вас куда-то далеко в кафе – почему бы и нет?

Разумеется, это всё теоретические выкладки и разминка для ума. А теперь попробуем представить, что нижний блок потребностей в дефиците? Что здесь можно сделать? Использовать яблоко как предлог для знакомства и общения? С гигиеной идей нет, честно говоря. С эмоциональным состоянием проще – можно подарить ребенку или нуждающемуся, получив ощущение «хорошего поступка» и эмоциональной отдачи.

Чем чаще вы будете выполнять подобное упражнение, тем больше вариантов найдете. Конечно, большинство из них шито белыми нитками. Но задача – не дать мозгу заржаветь, а не придумать самый экстравагантный способ использовать яблоко.

Мышление​

Будем откровенны – во время стресса мы плохо импровизируем. Но мы можем относительно эффективно использовать навыки и знания, которые у нас либо автоматизированы, либо находятся в актуальной памяти. Первое – более трудозатратно и требует времени на освоение, но и сохраняется дольше. Второе – проще и быстрее в получении, но и стирается так же легко. Как это можно использовать для наших целей?

В первую категорию мы относим так называемые soft-skills и meta-skills. Я отдаю себе отчет, что у вас уже в печенках сидят все эти «харды» и «софты», но всё же позволю себе поэксплуатировать данную классификацию, так как она удобна в разрезе данного обсуждения. Итак:

Hard-skills – «жесткие навыки». Обычно подразумеваются профессиональные навыки, без которых вы не можете заниматься своей профессией. Например, умение забивать гвозди – это жесткий навык для плотника. Особенность «хардов» в том, что за них платят здесь и сейчас, но они слабо применимы за пределами своей сферы. То же умение забивать гвозди вам не поможет в вождении автомобиля, например;

Soft-skills – «мягкие навыки». Здесь речь идет про навыки, которые сами по себе не обладают какой-либо ценностью, но повышают эффективность применения «жестких навыков». За счет отсутствия четкой привязки к профессиональному навыку, могут быть использованы в разных сферах и ситуациях. Классическим примером «софтов» можно назвать планирование или тайм-менеджмент. Сами по себе они вам денег не принесут, но их можно использовать и при забивании гвоздей, и при развозе людей.

Meta-skills – «наднавыки». Относительно новая концепция, которая выделяет в отдельную категорию навыки, которые помогают быстрее и эффективнее осваивать и формировать другие навыки. Опять же, еще более «бесполезная» навыков, но имеющая еще больший потенциальный положительный эффект. Примерами «наднавыков» можно назвать обучаемость, критическое мышление, непредвзятость (особенно актуально в рамках этой статьи).

С учетом скорости изменения мира, актуальные задачи тоже меняются. Следовательно, меняются и инструменты решения данных задач. И вот эти инструменты – это «жесткие навыки». Которые необходимо постоянно осваивать, чтобы оставаться востребованным на рынке и адекватным времени по жизни в целом. Если мы принимаем постоянное обучение как неизбежную необходимость, то встает вопрос – а можно ли ускорить/облегчить/оптимизировать данный процесс? И ответ, исходя из приведенной выше классификации, кроется в «наднавыках».

Оффтопик: Самый трудный пункт с точки зрения возможности дать конкретные рекомендации. Во время написания статьи я завис примерно на неделю здесь, так как не знал, чем заполнить блок. А заполнить хотелось. Поэтому я начал вспоминать своих самых «умудрённых» клиентов (которые реально заморачивались работой над своим мышлением), а также пообщался с коллегами по цеху и педагогами, которым доверяю. Оффтопик закончился.

Где и как можно развить своё мышление? Дам несколько направлений для дальнейших «раскопок»:

• Курсы критического мышления/курсы рационального мышления. В последние годы их стало достаточно много. У меня нет компетенций, чтобы адекватно оценивать их качество, поэтому оставляю это на вас;
• Курсы гносеологии/эпистемологии. Поможет структурировать подход к познанию и выделять ключевые моменты. Отдельно хочу упомянуть такой вид как «уличная эпистемология» - хорошо помогает понять как свои процессы мышления, так и процессы мышления собеседника;
• Знание когнитивных искажений. Под когнитивными искажениями обычно понимают системные ошибки мышления, одна часть из которых вызвана культурой, а другая – эволюционными «багами» психики. Особенностью когнитивных искажений является сложность их выявления у себя, если вы о них не знаете;
• Курсы системного мышления. Относительно свежий тренд, который в рамках психологии уже не свежий. Суть в попытке структурирования знаний и поиска взаимосвязей между ними. Помогает не только лучше уложить в голове имеющуюся картину мира, но и проще «добавлять» к ней новые элементы;
• Теория Решения Изобретательских Задач. Да, пункт спорный, понимаю. Но он помогает развить определенные навыки, приближенные к системному мышлению, поэтому его включил тоже.

Следующие два пункта добавлю от себя. Они заметно менее фундаментальны, но тоже дают свою пользу в современном мире. Безусловно, они будут терять актуальность быстрее, чем вышеперечисленные, но к «софтам» их отнести совесть не позволяет:

• Поведенческая экономика. Дисциплина на стыке психологии и экономики, которая выявляет закономерности между физическим/эмоциональным/когнитивным состоянием человека и его экономическим поведением. С учетом того, что нынешний мир - это мир денег, то может принести ощутимую пользу, которую даже можно оцифровать;
• Когнитивно-поведенческая психология. А конкретно схема «стимул-интерпретация-реакция». Позволяет посмотреть на своё мышление как на линейный процесс, что упрощает поиск ошибок и их исправление.

Всё описанное выше – это занятие не на один день, неделю или даже год. Это заметные вложения в своё развитие. И они не всегда оправданы. Поэтому рекомендую сопоставить потенциальные затраты с потенциальной пользой и принять взвешенное решение. Если вы работаете в сфере, где всё стабильно, возможно, вам это будет просто невыгодно. Но если смена парадигм – ваша естественная среда обитания, то можете присмотреться.

Действие​

Условно этот этап можно поделить на три составных части – опытную, навыковую и рефлексивную. И если на последней хорошо работают метанавыки из прошлого раздела, то с остальными придется разбираться. И начнем с «опытного».

Опытная или эмпирическая часть – количество, качество и разнообразие полученного в жизни опыта. Как простого чувственного (например, запахи и вкусы), так и сложносоставного (спортивные упражнения, рабочие задачи, ситуации в отношениях и так далее)

Как вы помните (или нет), в начале статьи мы говорили о том, что органы чувств избавлены от когнитивных искажений, так как по хронологии находятся раньше процесса мышления. И работать непосредственно над ними достаточно трудно в рамках корректировки «черно-белого мышления». А вот «расширять библиотеку» и «калибровать» их мы можем. Пока, разумеется, не упремся в психофизиологические ограничения собственного тела. И чем чаще и разнообразнее вы будете их использовать, тем проще вам будет выполнять ряд других действий.

Говоря иначе, чем у вас больше опыта в руках/ногах/глазах/ушах/коже/языке, тем вам проще не только осваивать что-то новое или реализовывать, но и рефлексировать, так как вы можете точнее подобрать категории для новых мыслей и чувств.

Навыковая часть – количество, качество и разнообразие навыков, которые вы можете реализовать с высокой вероятностью успеха.

У вас может сложиться впечатление, что опытная и навыковая части – это про одно и то же. И это впечатление я понимаю. Но давайте разберемся на конкретном примере. Допустим, вы пошли на урок вождения в автошколе. В рамках урока вы получили опыт вождения автомобиля (логично, это опытная часть). И это вам поможет в рефлексии, пополнить библиотеку ощущений и сравнений. А вот успешности на самом этапе «действия» не добавит. Но если вы научитесь водить автомобиль, то сможете реализовать этот навык, расширив доступную вам поведенческую модель и возможность решать задачу большим количеством способов. И это пойдет бонусом к улучшенной рефлексии из прошлого части.

Рефлексивная часть – возможность размышлять над процессом мышления и, соответственно, уровень развития этих способностей.

Если упрощать, то в рефлексии можно выделить два ключевых параметра, важных для темы нашей статьи – это скорость и качество. Под скоростью мы понимаем необходимое время, которое нужно затратить для того, чтобы прийти к выводам. А качество – это полнота и адекватность ситуации этих самых выводов. Приведу пример из практики:

Ко мне пришел руководитель отдела одной местной компании. Проблемой обозначил свою неадекватную реакцию на совещаниях с подчиненными, когда ему предлагают решение, отличное от его взгляда. После такого предложения он обычно достаточно эмоционально реагировал, утверждал свой авторитет и настаивал на том, что именно его решение самое оптимальное. После чего отправлял сотрудников его реализовывать. Через 1-2-3 дня он уже нормально обдумывал предложенные варианты (сидя в одиночестве в своём кабинете) и часто приходил к выводу, что предложение было-то вполне годным. Он собирал совещание, распоряжался «вертать всё взад» и начать делать работу, согласно предложению. Но из-за того, что сотрудники тратили время на реализацию именно его идеи, то процесс решения задачи затягивался, что вызывало недовольство уже «руководителя руководителя». И совокупность понимания неэффективности своего подхода и внешней претензии и побудили его записаться на консультацию.

Можно, конечно, просто сказать нечто вроде: «Да это он сам просто такой плохой руководитель! И гнать в шею таких руководителей нужно!». И такое оценочное суждение вызовет одобрение у целого ряда людей. Но так как он пришел ко мне с конкретной задачей, то нужно было решать эту задачу. Решение крылось в развитии навыка рефлексии, точнее, его ускорении. Итогом работы только через рефлексию (эмоциональную часть не трогали) стало сокращение необходимого времени с 1-2-3 дней до 4-8 часов. То есть, пустые трудозатраты сотрудников не исчезли, но кратно уменьшились. Этого хватило для того, чтобы претензии исчезли – вместе с мотивацией для дальнейшей работы над мышлением. Хотя, по моим прогнозам, можно было выйти на 2-4 часа.

И вот именно с рефлексивной частью вам поможет либо изучение психологии (преимущественно когнитивно-поведенческой, о чем было сказано выше), либо работа с психологом (если время для вас дороже денег). Но, повторюсь, вы можете сделать это самостоятельно, вопрос только во временных затратах.

Итоги​

Несмотря на то, что вся статья посвящена избавлению от черно-белого мышления, не стоит воспринимать его как однозначное зло. Это просто один из вариантов адаптации к реальности – быстрый, грубый, энергоэффективный. И отлично подходящий для решения типовых рутинных задач с низкой стоимостью ошибки. Проблемы начинаются, когда этот способ начинает распространяться на задачи новые, глобальные, с большой стоимостью ошибки. И вот там он себя дискредитирует. При этом, когда вы решили задачу «в цветном варианте» и определили свои приоритеты и желаемые исходы, вполне можно переключаться на «черно-белый вариант».

Наша психика не имеет абсолютно ненужных функций. Но в силу ряда причин (главной из которых является быстрое изменение среды), не все инструменты работают и применяются адекватно. И задача человека, который хочет чуть больше доверять своей голове, - разобраться в том, какой инструмент адекватен какой задаче. Это не сделает вас мега-человеком, а ваш мозг – суперкомпьютером, но на длинной дистанции вы совершите немного меньше ошибок, чуть-чуть сократите потери и слегка увеличите удовлетворенность жизнью.

С уважением
Сергей Максимов.
Психолог."
... собственно довольно много про когнитивку и чёрно - белое мышление 🙂
Плюсы, минусы и как улучшить - настроить 🙂

 

[dok34.ru]

""Мышление Запада определяется христианской культурой, в которой все делится на две части: хорошее и плохое, правое и левое. Это относится и к России, которая в основном является западной культурой или западным миром и, кстати, хочет быть частью Запада. Когда у вас эти основы вместе с военным доминированием и с памятью о том, что вы были мировым лидером, у вас образуется очень опасный коктейль, но вы его не видите. Вы можете оперировать определенными вещами, но не можете видеть. Это можно видеть снаружи, со стороны"
...не моё, про РФ, но принцип относится и к отдельным людям...с тем самым чёрно белым мышлением..

 

[dok34.ru]

...перевод обзора, большое и полезное достаточно.
ИМХО 🙂
"Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это состояние, возникающее в результате мощного психотравмирующего воздействия реальной или потенциальной серьезной травмы или сексуального насилия. Признаки и симптомы ПТСР, по-видимому, возникают из-за сложного взаимодействия психологических и нейробиологических факторов. В ходе исследований были обнаружены изменения в миндалевидном теле, префронтальной коре, гиппокампе, передней поясной извилине и мозолистом теле, а также измененное функционирование гипоталамо-гипофизарной оси.

Этиология и факторы риска ПТСР​

Этиология ПТСР заключается в серьезной угрозе физической травмы или смерти, или сексуального насилия. Дети, которые подвергаются повторному насилию в детстве, подвержены риску сложной травмы. Хроническое ПТСР — это неспособность восстановления после травмы, отчасти из-за недостаточной устойчивости. Значительные усилия были потрачены на попытку определить, у каких пациентов будут длительные, дезадаптивные реакции на травму, а также были определены многочисленные факторы риска.

Факторы риска​

К ранее существовавшим факторам развития ПТСР относятся:

• Пол (чаще встречается у женщин);
• Предшествующее травматическое событие;
• Существовавшее ранее психическое заболевание;
• Низкий социально-экономический статус;
• Низкий уровень образования и интеллекта;
• Детские травмы.

Перитравматические факторы​

• Тяжесть и характер травмы;
• Межличностное насилие;
• Диссоциация во время травматического события;
• Учащенный пульс сразу после травматического события.

Посттравматические факторы​

• Развитие острого стрессового расстройства;
• Другие стрессоры, например финансовые трудности;
• Последующие неблагоприятные жизненные события;
• Отсутствие социальной поддержки.

Эпидемиология ПТСР​

Травматические события — обычное явление. Среди взрослого населения США около 50% женщин и 60% мужчин пережили травматическое событие. У большинства из этих людей не разовьется ПТСР.

Распространенность ПТСР в течение жизни у взрослых колеблется от 6,1% до 9,2% в США и Канаде. Годовые показатели распространенности колеблются от 3,5% до 4,7%. Они значительно различаются в зависимости от группы населения.

В США коренные американцы, живущие в резервациях, и беженцы из стран, где травматические события были широко распространены, имеют более высокие показатели ПТСР. В метаанализе, в который были включены 19 исследований психических расстройств среди коренных американцев в США, Канаде и Латинской Америке, коренные народы имели в 1,4 раза больше рисков развития ПТСР в течение жизни по сравнению с другими народами со схожими социально-демографическими характеристиками.

Признаки и симптомы ПТСР​

• Постоянное повторное переживание события: навязчивые мысли, связанные с травмирующим событием, кошмарные или тревожные сны, постоянные или повторяющиеся непроизвольные воспоминания, диссоциация (включая флэшбэки) и интенсивная, негативная эмоциональная или физиологическая реакция на напоминания о травмирующем событии (травматические триггеры).
• Избегание триггеров, связанных с травмой, включая размышления/разговоры о пережитом опыте.
• Негативные изменения в когнитивной сфере и настроении: неспособность вспомнить основные черты травматического события; стойкие (и часто искаженные) негативные убеждения и ожидания относительно себя или мира; стойкое искаженное обвинение себя или других в причинах травматического события или в его последствиях; стойкие негативные эмоции, связанные с травмой; заметное снижение интереса к деятельности, напоминающей травматическое событие; чувство отчуждения от других; стойкая неспособность испытывать положительные эмоции.
• Повышенная возбудимость или реактивность: раздражительность, проблемы со сном или концентрацией внимания, гипернастороженность в отношении потенциальной опасности, акты самоповреждения или безрассудства.

Диагностировать ПТСР можно только через месяц после травматического инцидента. Острое стрессовое расстройство, имеющее схожие симптомы, диагностируется в течение первого месяца.

Критерии постановки диагноза​

Диагностика ПТСР у взрослых, подростков и детей старше 6 лет с использованием пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5-TR ) требует наличия определенного травматического события, определенных симптомов и отсутствия критериев исключения.

А) Жертва подверглась реальной или потенциальной угрозе смерти, серьезной травмы или сексуального насилия. Это может быть:

• Непосредственное переживание травмирующего события;
• Увиденное травмирующее событие, произошедшее с другим человеком,
• Близкий член семьи или друг рассказал, что с ним произошло травмирующее событие;
• Повторное или экстремальное воздействие неприятных подробностей травмирующего события; это не относится к воздействию через СМИ — телевидение, фильмы или изображения.

В) Травмирующее событие постоянно переживается повторно в виде:

• Кошмарных сновидений;
• Навязчивых мыслей о травмирующем событии;
• Воспоминаний;
• Выраженного эмоционального стресса при напоминании о травмирующем событии;
• Интенсивная физиологическая реакция при воздействии травмирующих напоминаний.

Дети могут повторно пережить событие посредством повторяющейся игры.

C) Избегание стрессоров одним из двух способов:

• Избегание мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмирующим событием;
• Избегание людей, мест или действий, которые могут вызвать воспоминания о событии.

D) Негативные изменения в самосознании и настроении. Не менее двух признаков из перечисленных:

• Неспособность вспомнить важный аспект травмирующего события;
• Устойчивые и преувеличенные негативные убеждения относительно себя, других или мира;
• Постоянное искаженное чувство вины по отношению к себе или другим за причину или последствия события;
• Устойчивое негативное эмоциональное состояние;
• Значительное снижение интереса или участия в важной деятельности;
• Чувство отчужденности от других;
• Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции.

E) Гипервозбудимость, проявляющаяся минимум двумя признаками из перечисленных:

• Раздражительность и вспышки гнева;
• Безрассудное или саморазрушительное поведение;
• Гипернастороженность;
• Усиленная реакция испуга;
• Снижение концентрации внимания;
• Нарушения сна.

F) Продолжительность симптомов более 1 месяца.

Ж) Симптомы приводят к клинически выраженному дистрессу или нарушению функционирования.

H) Проявления не связаны с физиологическим воздействием какого-либо вещества или другим заболеванием.

В DSM-5-TR распознается спецификатор «с диссоциативными симптомами», когда симптомы ПТСР сопровождаются постоянной или рецидивирующей деперсонализацией или дереализацией.

Уточнение «с задержкой выражения» следует включать, если полные критерии ПТСР не соблюдаются в течение более 6 месяцев после травмы.

ПТСР у детей​

Дети могут реагировать на травму иначе, чем взрослые. У детей в возрасте 6–11 лет могут отмечаться замкнутость, деструктивное поведение и/или неспособность концентрировать внимание. Проблемы со сном, ночные кошмары, иррациональные страхи, раздражительность, отказ от посещения школы, вспышки гнева, драки также распространены при ПТСР у детей. У ребенка могут быть соматические жалобы без органических изменений. Часто страдает успеваемость в школе, также характерны: депрессия, беспокойство, чувство вины, эмоциональная тупость. Проявления ПТСР у подростков в возрасте 12–17 лет, как правило, схожи с реакциями взрослых.

Для детей до 6 лет типичные реакции на травму могут включать регрессивное поведение, страх разлуки с родителем, плач, хныканье, крики, неподвижность и/или размашистые движения, дрожь, испуганное выражение лица. На психологическое состояние детей сильно влияют реакция родителей на травматическое событие и их способность оказывать поддержку. Специальные критерии диагностики ПТСР у детей в возрасте 6 лет и младше содержатся в DSM-5-TR.

Исторический аспект ПТСР​

Психологические расстройства у солдат во время Второй мировой, Корейской и Вьетнамской войн, а также тяжелые психологические последствия изнасилования способствовали интересу и исследованию совокупности симптомов, которые стали известны как посттравматическое стрессовое расстройство. ПТСР впервые было включено в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам в 1980 году, когда было опубликовано DSM-III. С тех пор диагностические критерии ПТСР претерпели значительные изменения.

Согласно DSM-III, ПТСР связано с переживанием события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта, которое вызвало бы симптомы практически у любого человека. Со временем понимание того, что совокупность симптомов возникает в результате обычных событий, таких как автомобильные аварии, привело к изменению критериев.

Согласно критериям DSM-IV, для постановки ПТСР требовалось, чтобы человек реагировал на травму «сильным страхом, беспомощностью или ужасом». Хотя DSM-5-TR также включает эти критерии как возможные проявления ПТСР, их обязательное наличие было исключено. DSM-5-TR также переместил ПТСР из категории «Тревожные расстройства» в новую категорию расстройств, называемую «Расстройства, связанные с травмой и стрессом».

Предыдущие критерии были основаны на повторных переживаниях по поводу события, избегании и гипервозбуждении. DSM-5-TR теперь включает навязчивые симптомы (сходные с предыдущей категорией повторного переживания), избегание, негативные изменения в когнитивной и эмоциональной сферах, а также психомоторное возбуждение и реактивность.

Травматические события ограничивались опасными для жизни ситуациями, такими как стихийные бедствия, нападения, войны или серьезные несчастные случаи. В DSM-5-TR описана вероятность развития ПТСР после сексуального насилия, даже если не было угрозы смерти. Для ребенка ранний сексуальный опыт также может считаться травмирующим событием, даже если он не был связан с насилием или физической травмой.

В DSM-5-TR описан новый диссоциативный подтип ПТСР с клиническими и нейробиологическими признаками, которые отличают его от недиссоциативной формы. Диссоциативный подтип представлен сверхмодуляцией аффекта или формой эмоциональной дисрегуляции, опосредованной срединным префронтальным торможением лимбических областей. При этом подтипе назначается несколько иное лечение.

DSM-5-TR теперь включает различные критерии диагностики ПТСР у детей до 6 лет и младше. Хотя критерии похожи на те, которые используются для диагностики ПТСР у детей старше 6 лет и подростков, существуют некоторые различия.

Патофизиология​

Помимо психологического воздействия травматического события, ПТСР часто приводит к изменениям в анатомии и нейрофизиологии головного мозга. Уменьшение объема гиппокампа, вероятно, является как предрасполагающим фактором, так и последствием травмы. Миндалевидное тело, которое отвечает за эмоции и модуляцию реакции страха, по-видимому, чрезмерно реактивно у пациентов с ПТСР. Медиальная префронтальная кора, которая обеспечивает ингибирующий контроль над реакцией на стресс и эмоциональной реактивностью миндалевидного тела, по-видимому, меньше и менее чувствительна у пациентов с ПТСР.

Также были обнаружены изменения в нейрогормональном и нейротрансмиттерном функционировании. У людей с ПТСР, как правило, нормальные или низкие уровни циркулирующего кортизола, несмотря на постоянный стресс и повышенные уровни кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ). Кортизол приводит к снижению выработки КРГ. Если уровень кортизола низкий, то КРГ продолжает оставаться высоким и стимулирует выработку норадреналина. У людей с ПТСР гиперактивна симпатическая нервная система, о чем свидетельствуют изменения ЧСС, АД и других психофизиологических показателей. Также у пациентов повышена норадренергическая реактивность. Другие нейротрансмиттерные системы, такие как серотонин, ГАМК, глутамат, нейропептид Y и эндогенные опиоиды, у пациентов с ПТСР также функционируют иначе.

Дальнейшее понимание патофизиологии ПТСР можно найти в теории двойного представления, то есть существования двух отдельных систем памяти. Вербально доступная память (сначала записанная в гиппокампе, а затем в общем хранилище памяти мозга) может быть изменена путем размышления. Это характерно для большинства нетравматических воспоминаний. Ситуационно доступная память невербальна и связана с очень сильными эмоциями и миндалевидным телом. Травматические воспоминания, как правило, сложнее обработать, они легко провоцируются ассоциациями и с большей вероятностью вызывают эмоциональный стресс. Пациенты испытывают трудности с интеграцией этих травматических переживаний с другими жизненными событиями, в результате чего травматическое воспоминание оказывает значительное влияние на восприятие мира и самого себя.

Связанные с ПТСР расстройства​

Комплексная травма и расстройства экстремального стресса, не обозначенные иным образом (РЭСНОИ)​

В 1990-х годах Ван дер Колк и другие начали продвигать концепцию «сложного ПТСР». Его также называют расстройством экстремального стресса, не обозначенным иным образом (РЭСНОИ). РЭСНОИ возникает из-за тяжелого, длительного стрессового воздействия на человека. Такие расстройства характерны для жертв сексуального насилия в детстве, жертв пыток, а также людей, проживающих в зоне военных действий.

Этот тип травмы часто приводит к примитивным защитным механизмам (расщепление и диссоциация), что вызывает выраженные проблемы в межличностных отношениях, эмоциональные трудности в дополнение к стандартным симптомам ПТСР. Сложное ПТСР часто приводит к низкой устойчивости, повышенному риску депрессивных и тревожных расстройств, соматических заболеваний. У таких пациентов многие ситуации вызывают интенсивные неприятные эмоциональные реакции. Большинство людей с пограничным расстройством личности или диссоциативным расстройством идентичности перенесли тяжелую травму в детстве. Однако такая информация не отражена в DSM-5-TR.

Травма предательства​

Фрейд и другие психотерапевты разработали концепцию травмы предательства. Она не соответствует диагностическим критериям ПТСР, поскольку не связана с реальной угрозой травмы или сексуального насилия. Тем не менее, предательство (измена супруга, отказ родителя от ребенка) может привести к большинству симптомов ПТСР. Саймондс утверждал, что некоторые проявления, которые обычно ассоциируют с травмирующим событием, на самом деле являются результатом того, что человек чувствует себя преданным теми, от кого он ожидал поддержки. Жестокое обращение с детьми тоже является травмой предательства, поскольку родители и учителя должны защищать ребенка, а не быть для него источником опасности.

Диагностика ПТСР​

Физикальный осмотр​

У пациента могут наблюдаться симптомы гипервозбуждения (тремор, потливость, признаки волнения), когда они обсуждают свою травму. У человека также могут быть физические увечья: травматическая ампутация конечности от взрыва или гематомы у жертв домашнего насилия. У пациента, перенесшего черепно-мозговую травму, следует провести неврологический осмотр.

Психомоторное возбуждение сразу после травматического события указывает на повышенный риск развития ПТСР.

Оценка психического состояния​

Поведенческие факторы:

• Гипернастороженность;
• Усиленная реакция испуга;
• Физиологическое возбуждение или эмоциональный стресс при обсуждении травматического события;
• Сложности взаимодействия со специалистами.

Когнитивные факторы:

• Частичная амнезия травматического события;
• Искаженные мысли о себе, окружающих и мире;
• Искаженные мысли о причине или последствиях травмы;
• Проблемы с концентрацией внимания.

Эмоциональные факторы:

• Уменьшение спектра положительных эмоций;
• Устойчивые негативные эмоции.

Врачи первичного звена, а также психиатры могут эффективно проводить скрининг на ПТСР с помощью простых тестов. Результаты должны стать показанием к лечению, поскольку одно исследование показало, что почти половина пациентов с ПТСР не получали лечения. Одна из основных причин отсутствия терапии — неумение врачей распознать диагноз.

Шкалы, которые можно использовать для скрининга или контроля лечения при ПТСР:

• Опросник депрессивных переживаний (ОДС);
• Контрольный список ПТСР для DSM-5 (PCL-5);
• Скрининг симптомов посттравматического стрессового расстройства (SPTSS);
• Контрольный список симптомов травмы - 40 (TSC-40);
• Перечень симптомов травмы (TSI).

Лабораторные исследования​

В настоящее время нет лабораторных исследований, которые могли бы подтвердить наличие ПТСР, однако они могут быть полезны в выявлении злоупотребления психоактивными веществами, которые часто сопровождают ПТСР.

Уровень кортизола может быть снижен, а уровни норадреналина и КРГ могут быть повышен; однако в настоящее время эти результаты используются только в исследовательских целях.

Нейровизуализация​

Хотя существуют некоторые органические и функциональные изменения головного мозга у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством, такие как уменьшение объема гиппокампа, мозолистого тела, префронтальной коры, повышенная реактивность миндалевидного тела и снижение активности префронтальной коры, в настоящее время они используются только в исследовательских целях.

Другие тесты​

Хотя повышенное возбуждение не является обязательным критерием для диагностики, его можно измерить с помощью оценки функционирования автономной нервной системы (например, мониторинга ЧСС, ЭМГ, активности потовых желез). Тахикардия вскоре после травматического события указывает на повышенный риск ПТСР.

Осложнения ПТСР​

Психические и соматические сопутствующие заболевания распространены при ПТСР. Среди людей с ПТСР встречаются:

• Расстройства настроения,
• Панические и другие тревожные расстройства,
• Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами,
• Неврологические нарушения и заболевания (головные боли, деменция).

Злоупотребление психоактивными веществами — особая проблема среди пациентов с ПТСР. Исследования показали, что до 51,9% мужчин, страдающих ПТСР, злоупотребляют алкоголем. В одном исследовании мужчины с ПТСР сообщили о более раннем возрасте начала злоупотребления алкоголем, большей тяге к нему, а также о более серьезных юридических проблемах из-за пагубной привычки. Также ПТСР чаще предшествовало алкогольной зависимости у женщин, чем у мужчин. У женщин с ПТСР чаще при обследовании был обнаружен кокаин. Пациенты с ПТСР более склонны к чрезмерному приему анальгетиков.

Другие диагнозы, которые следует учитывать при наличии ПТСР, включают следующее:

• Острое стрессовое расстройство;
• Расстройство адаптации;
• СДВГ;
• Симуляция;
• Депрессия;
• Тревожное расстройство;
• Обсессивно-компульсивное расстройство;
• Злоупотребление психоактивными веществами;
• Соматическая патология;
• Посткоммоционный синдром;
• Психоз.

Дифференциальная диагностика​

• Тревожные расстройства;
• Обсессивно-компульсивное расстройство;
• Шизофрения.

Лечение ПТСР​

Психотерапия​

Травма-сфокусированная КПТ — эффективный метод лечения ПТСР. Систематический обзор и метаанализ 55 клинических испытаний показали, что основанная на фактических данных психотерапия, ориентированная на травму, эффективнее медикаментозного лечения в отношении симптомов, причем даже спустя 9 месяцев наблюдения пациента. В метаанализе психотерапия, ориентированная на травму, включала КПТ, длительную экспозицию, когнитивную обработку, десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ) и имагинальную экспозицию. Имеются ограниченные данные, подтверждающие более обобщенные подходы терапии, например обучение обучение релаксации.

Продолжаются попытки оценить варианты психотерапии и психотерапии, нацеленные на конкретные симптомы, такие как бессонница. Пробное исследование военнослужащих с ПТСР, вызванным травматическими событиями 11 сентября 2001 года или операцией «Иракская свобода», показало, что самостоятельная КПТ с использованием интернета привела к большему купированию симптомов ПТСР, чем онлайн-консультации. Исследования показали, что даже один сеанс КПТ при нарушениях сна может значительно улучшить дневные симптомы ПТСР.

Травма-сфокусированная КПТ эффективна в лечении ПТСР у детей и подростков. Однако нет убедительных доказательств, чтобы окончательно сравнить одну форму психотерапии с другой. Согласно последним исследованиям, КПТ сокращает курс лечения пациентов, которые находятся на стадии выздоровления, но не влияет на долгосрочную перспективу.

Другие исследования показывают, что добавление 3,4-метилендиоксиметамфетамина, также известного как экстази, к интенсивной психотерапии может значительно смягчить симптомы ПТСР. Согласно результатам регулируемого FDA испытания 2 фазы препарата с участием 28 пациентов с хроническим ПТСР, 43% пациентов не имели критериев ПТСР уже через месяц психотерапии в сочетании с экстази. 76% участников не имели симптомов через 12 месяцев после применения такого комбинированного лечения.

Психофармакотерапия​

Рекомендации по фармакологическому лечению различаются в зависимости от источника. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) и Всемирная организация здравоохранения не рекомендуют никаких медикаментов в качестве терапии первой линии при ПТСР. Американская психиатрическая ассоциация и Руководство по клинической практике Министерства по делам ветеранов США и Министерства обороны рекомендуют антидепрессанты (особенно СИОЗС) в качестве терапии первой линии при ПТСР. Обе организации поддерживают использование празозина при ночных кошмарах, связанных с травмой, и бессоннице. Бензодиазепины для уменьшения симптомов острого травматического стресса или проблем со сном после потенциально травматического события не рекомендуется. Хотя эти препараты могут быть популярны среди пациентов, так как кратковременно уменьшают симптомы тревоги, исследования показывают, что они не только неэффективны, но и могут продлить течение ПТСР.

Стационарное лечение​

Стационарное лечение может быть необходимо, если пациент представляет опасность для себя или окружающих. Пациентам с тяжелым ПТСР, вызванным насилием в детстве, может потребоваться стационарное лечение с целью обучения эмоциональной регуляции. Только после этого назначается терапия ПТСР.

Долгосрочное наблюдение​

Лечение необходимо продолжать, пока не исчезнут симптомы. Помимо мониторинга симптомов, социального и профессионального функционирования, важно отслеживать суицидальные мысли у пациента, а также эпизоды злоупотребления психоактивными веществами. Некоторые травмы (сексуальное насилие в детстве) могут приводить к отсроченным обострениям, когда человек вступает в брак или у него рождаются дети.

Направление к другим специалистам​

Психиатру важно не пропустить у пациента с ПТСР сопутствующие соматические заболевания и направить его на консультацию к нужному специалисту для предоставления комплексной помощи. Врачи, которые не обучены приемам психотерапии, ориентированным на травму, должны направлять пациентов к тем, кто компетентен в таких методиках. Если ПТСР было диагностировано у ребенка или подростка, психиатру необходимо направить пациента на консультацию к детскому специалисту.

Физическая активность пациентов с ПТСР​

Людям с ПТСР важно стараться оставаться активными, иначе их жизнь станет еще более ограниченной, а страхи усилятся.

Вторичная профилактика ПТСР​

Вторичная профилактика направлена на снижение частоты развития ПТСР у лиц, подвергшихся травматическим событиям.

Хотя убедительных исследований нет, считается, что психологическая первая помощь (ППП) снижает выраженность симптомов ПТСР после стихийного бедствия или другой ситуацией с большим количеством жертв. ППП включает эмоциональную поддержку, снижение стресса путем заверения жертвы в том, что убежище, еда и доступ к близким гарантированы. Помощь человеку в поиске причин травматического события, уменьшение чувства вины или стыда, избегание обесценивающих комментариев, таких как «все не так уж плохо», и заверение жертвы в том, что ее сильная эмоциональная реакция нормальна и не означает, что она слаба или всегда будет так себя чувствовать, — все это может быть полезным.

Также в предотвращении развития ПТСР не всегда эффективны индивидуальные или групповые занятия, проводимые сразу после травмы. Склонение пострадавшего к участию в таком мероприятии, может повторно травмировать его. Групповая терапия сопряжена с риском ухудшения состояния пациента из-за рассказов других участников. Чтобы этого избежать, важен тщательный отбор пациентов в группы. Принуждение жертвы говорить о травматическом событии во время сессий дебрифинга может навредить.

Даже краткосрочная КПТ, начатая в течение нескольких недель после травматического события, демонстрировала снижение частоты развития ПТСР в дальнейшем. КПТ, по-видимому, оказывает наибольшее влияние на пациентов с большим количеством симптомов.

Продолжаются исследования эффективности фармакотерапии при ПТСР. Агрессивные методы купирования боли важны для предотвращения усиления проявлений ПТСР. Была доказана эффективность гидрокортизона. Люди с низким уровнем кортизола во время травмы подвержены большему риску развития ПТСР. Низкий уровень кортизола приводит к увеличению выработки КРГ, что усиливает выброс норадреналина передней поясной извилиной. В некоторых исследованиях было показано, что пропранолол, принимаемый в первые часы после травматического события, предотвращает психомоторное возбуждение.

По данным одного исследования было показано, у пациентов с ПТСР, которые страдали от воспоминаний о травматическом событии, под влиянием пропранолола показатели оценки симптомов по клинической шкале ПТСР (CAPS) и по контрольному списку ПТСР были значительно лучше по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Исследования эффективности эсциталопрама, темазепама и габапентина в профилактике ПТСР не увенчались успехом.

Высокий уровень эмоциональной поддержки и помощи в удовлетворении основных потребностей в жилье, еде, одежде и решении экономических проблем снижает риск ПТСР.

КПТ, ориентированная на травму, а также десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) наиболее эффективны при лечении пациентов с ПТСР.

Исследования показали, что даже одна сессия КПТ при нарушениях сна может значительно улучшить симптомы ПТСР в дневное время, как и фармакотерапия нарушений сна.

В 2013 году ВОЗ выпустила новые клинические руководства по решению проблем психического здоровья, связанных с ПТСР, острым стрессом и утратой. Новые рекомендации позволяют специалистам первичного звена оказывать базовую психосоциальную поддержку беженцам, а также людям, пострадавшим от травмы или утраты в других ситуациях. Виды предлагаемой поддержки могут включать психологическую первую помощь, управление стрессом и помощь пострадавшим людям в выявлении и укреплении позитивных методов преодоления травмы и социальной поддержки. Также следует рассмотреть более сложные и эффективные методы лечения — КПТ. Использование бензодиазепинов для уменьшения симптомов острого травматического стресса или проблем со сном в первый месяц после потенциально травматического события не рекомендуется.

Прогноз при ПТСР​

Прогноз при ПТСР зависит от ряда факторов, включая психологическую устойчивость человека, повторные стрессы, уровень поддержки близких, предшествующий травматический опыт, длительность травмы, интенсивности стрессора и т. д.

Психологическая устойчивость ребенка — важный фактор прогноза. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы об них предрасполагают к расстройствам личности, аффективным расстройствам, злоупотреблению психоактивными веществами и соматическим заболеваниям."