Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ

[dok34.ru]

Во всех случаях первичной диагностики МКБ следует проводить анализ химического состава конкремента с помощью достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии)	2	A
Повторный анализ конкрементов следует проводить пациентам: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; ранним рецидивом после полного удаления конкремента; поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может изменяться [32]

 

[dok34.ru]

4 Гидронефроз​

Лекция 4. Гидронефроз
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) – стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся застоем мочи, которое обусловлено препятствием, возникшим в следствие органического или функционального (при нарушении иннервации) поражения стенки мочевых путей. Если препятствие располагается в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), говорят о простом гидронефрозе. Препятствие, расположенное в других отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание, прогрессируя, приводит к гипоили атрофии почечной паренхимы, нарушению работы почки вследствие нарушения оттока мочи и последующего нарушения почечного кровотока .
МКБ-10 • N13.0 Гидронефроз, обусловленный стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. • N13.1 Гидронефроз, обусловленный стриктурой мочеточника.
Эпидемиология
Гидронефроз – относительно частое заболевание почек. Двустороннюю обструкцию мочевых путей диагностируют у детей в 15% случаев. Гидронефроз встречается у 1% пациентов 20-40 летс, причём у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. У больных старше 40 лет гидронефроз часто служит проявлением других заболеваний. Признаки сужения ЛМС могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удаётся выявлять данную патологию ещё внутриутробно. По данным Colodny (1980), обструкция ЛМС составляет до 80% всех аномалий фетальной почки, сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто – у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечнолоханочной системы выявляют в два раза реже – у 1:1500 новорожденных (Ritchey M., 2003). Однако диагноз «гидронефроз» подтверждается только у 1/3 из этих детей. В отдельных случаях сужение ЛМС может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте.
Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки. Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. У мальчиков обструкция в ЛМС наблюдается в два раза чаще, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности (Robson, 1977). Доминирует левостороннее поражение почки: в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается у 66% больных. Двусторонний стеноз ЛМС наблюдается в 5-15% случаев (Williams, 1977).
Факторы риска
Гидронефроз (уретерогидронефроз) всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на любом участке мочевых путей, чаще в области ЛМС. Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять группB:
■ препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре;
■ препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;
■ препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника;
■ препятствия в просвете мочеточника или в полости лоханки (нейромышечная дисплазия);
■ структурно-функциональные изменения в стенке мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.
Профилактика
Профилактика первичного гидронефроза не разработана. Профилактика вторичного гидронефроза соответствует профилактике болезней, его вызвавших.
Скрининг
УЗИ плода на 16-й неделе беременности служит эффективным скрининг-методом диагностики врождённого гидронефрозаА.
Классификация
С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, наиболее целесообразно выделить две группы этого заболевания:
■ первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей (ВМП);
■ вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).
Каждый из этих видов гидронефроза подразделяют на:
■ асептичный;
■ инфицированныйC.
Кроме того, гидронефроз может быть односторонним и двусторонним. В России для определения тактики лечения при простом гидронефрозе принята классификация академика Н.А. Лопаткина:
■ 1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
■ 2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение чашечно-лоханочной системы сопровождается ухудшением функции почки;
■ 3-я стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся гигантским расширением чашечно-лоханочной системы и практически необратимыми изменениями почечной паренхимы.
Диагностика
ЖАЛОБЫ
Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, дизуриейB.
АНАМНЕЗ
■ Наличие указанных выше симптомов и время их появления от момента осмотра.
■ Перенесённые операции или заболевания органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе – в соответствующей половине живота.
■ Тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости.
■ Ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное – половых органов.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общем анализе крови необходимо обратить внимание на общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, величину СОЭ. При этом лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности.
При нефростомическом дренаже анализ мочи позволяет достоверно судить о функции почки (проба Реберга). Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении.
Общий анализ мочи позволяет судить об активности воспалительного процесса.
Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфекции верхних мочевых путей. При выявлении лейкоцитурии и многократных негативных бактериологических анализах мочи необходимо исключить туберкулёз мочеполовой системы. Как правило, простой гидронефроз носит асептический характер. Присоединение септического компонента, особенно в случаях выраженных структурных изменений мочевых путей, как правило, ухудшает прогноз заболевания.
В биохимическом анализе крови определяют содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время приоритетным методом диагностики считают компьютерную томографию (КТ). Это исследование обычно проводят пациентам с острой болью в подреберье и поясничной области (Fielding et al., 1997; Dalrymple et al., 1998; Vieweg et al., 1998). КТ и УЗИ играют важную роль в дифференциальной диагностике приобретенных причин обструкции, таких, как конкременты, дающие области пониженной КТплотности, или уротелиальные опухоли. Обычно в качестве лучевого метода исследования первой линии выполняют УЗИ почек.
УЗИ позволяет:
■ оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника;
■ диагностировать наличие конкрементов;
■ определить состояние контралатеральной почки.
Допплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, выявления добавочных сосудов.
Рентгенологические исследования необходимо проводить для оценки структуры мочевых путей. Обзорная урография позволяет определить наличие конкрементов как причину или осложнение гидронефроза.
Экскреторная урография остаётся оправданным методом исследования первой линии при проведении лучевой диагностики. На ранних снимках (7-я и 10-я минуты) обращают внимание на состояние контралатеральной почки, её чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Оценку поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны проводят на отсроченных снимках (1 ч и более). Исследование заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции для определения её протяжённости. Классическим признаком гидронефроза считают снижение функциональной способности почки на стороне поражения, связанное с расширением чашечно-лоханочной системы. У некоторых пациентов симптомы интермиттирующие, и результаты экскреторной урографии, проведенной между болевыми приступами, могут быть нормальными. В таких случаях исследование необходимо повторить в период обострения при наличии клинических проявлений (Nesbit, 1956). В некоторых случаях поставить диагноз помогает фармакоурография с диуретиком (Malek, 1983).
Микционная цистоуретрография – метод выявления пузырномочеточникового рефлюкса. В 14% случаев отмечают его сочетание со стриктурой ЛМС или мегауретером.
Мультиспиральная КТ (МСКТ) с болюсным контрастным усилением показана при:
■ недостаточной информативности экскреторной урографии;
■ подозрении на опухоль органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек или ВМП.
В отличие от экскреторной урографии мультиспиральная КТ позволяет оценить не только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окружающих тканей (сосуды, степень периуретерального фиброза).
Динамическая нефросцинтиграфия предоставляет информацию о функции почек и ВМП. Данное исследование проводят для определения:
■ нарушения функции поражённой почки;
■ характера выведения радиофармпрепарата из ВМП;
■ состояния контралатеральной почки.
При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специальные методы исследования.
■ Антеградная пиелоуретерография проводится при наличии нефростомического дренажа. Метод позволяет визуализировать ВМП, установить локализацию и протяжённость обструкции. Когда остаются какие-либо сомнения в состоятельности мочевых путей, установка нефростомы позволяет провести динамическое исследование перфузионного давления.
■ Ретроградная уретеропиелография применяется перед операцией для определения протяжённости обструкции. Показанием считают отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции по результатам иных методов исследований, таких как экскреторная урография, антеградная пиелоуретерография, мультиспиральная КТ.
■ Диапевтическая уретеропиелоскопия – инвазивное эндоскопическое вмешательство, применяемое при отсутствии чётких данных о состоянии мочеточника по данным неинвазивных методов или как первый этап при эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.
■ Эндолюминальная ультрасонография – дорогостоящий метод исследования, требующий специального обучения при использовании и интерпретации получаемой информации, однако позволяющий детально оценить состояние стенки мочеточника и окружающих тканей.
■ Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker’s test) показана для дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Для её выполнения необходимы нефростомический дренаж, специальное уродинамическое оборудование и электронно-оптический преобразователь. В лоханку по дренажу вводят жидкость со скоростью 10 мл/мин. Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре. Интерпретация результатов:
◊ нормальной считают разницу менее 15 мм рт.ст.;
◊ наличие обструкции подтверждают при разнице более 22 мм рт.ст.;
◊ при разнице более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скорость введения повышают до 15 мл/мин; ◊ признаком обструкции считают разницу более 18 мм рт.ст.C [13]. Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с одновременным введением диуретика, что позволяет повысить диагностическую ценность данных методов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Гидронефроз необходимо дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от преобладающего в клинической картине проявлений гидронефрозаА .
■ При наличии боли следует проводить дифференциальную диагностику с нефролитиазом и нефроптозом. Обзорная урография или мультиспиральная КТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов низкой плотности. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать заболевание. Нередко встречается сочетание стриктуры ЛМС и нефроптоза.
■ При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и простой кисты почки.
◊ При опухоли почка малоподвижна, плотной консистенции, с бугристой поверхностью. На пиелограмме видна характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек.
◊ При поликистозе обе почки увеличены, бугристы. Выявляют признаки почечной недостаточности. На пиелограмме видны удлинённая лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулуний.
◊ При простой кисте почки на пиелограмме обнаруживают сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты. Диагноз устанавливают после выполнения мультиспиральной КТ.
■ При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном рентгенологическими методами).
■ При выявлении пиелокаликоэктазии гидронефроз необходимо дифференцировать от следующих состояний и заболеваний (проведение радиоизотопного исследования при большинстве указанных состояний не выявляет нарушения функции почки):
◊ несахарный диабет; ◊ приём диуретиков;
◊ физиологическая полидипсия и полиурия;
◊ «чашечковые» дивертикулы;
◊ полимегакаликоз;
◊ экстраренальная лоханка;
◊ синдром Прюна-Белли (Prune-Belly syndrome);
◊ парапельвикальная киста;
◊ папиллярный некроз;
◊ физиологическое расширение ВМП на фоне беременности.
■ При обнаружении уретеропиелокаликоэктазии уретрогидронефроз необходимо дифференцировать от:
◊ пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помощью микционной уретроцистографии);
◊ уретероцеле;
◊ мегауретера;
◊ аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный мочеточник).
Диагноз помогают установить экскреторная урография и мультиспиральная КТ.
Лечение
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза (уретрогидронефроза). При необходимости – на уменьшение размеров лоханки и сохранение почки.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Необходимость планового оперативного лечения гидронефроза.
■ Экстренная госпитализация для ликвидации осложнений гидронефроза:
◊ почечной колики – купирование боли;
◊ атаки пиелонефрита – дренирование почки, антибактериальная терапия;
◊ спонтанного разрыва гидронефроза – нефрэктомия;
◊ терминальной стадии ХПН – гемодиализ.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений. В этом случае у детей во избежание ошибочного выбора лечения (при функциональном гидронефрозе, вариантах развития лоханки) предпочтительно динамическое наблюдение в течение 6-8 мес с последующим повторным комплексным обследованием ребёнкаB. Динамическое наблюдение проводят при начальном гидронефрозе.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению и ликвидации осложнений гидронефроза.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Целью оперативного лечения считают восстановление нормального пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактику прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы

 

[dok34.ru]

В удержании почки в нормальном положении играют роль брюшные связки, почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки, и собственно фасциальный и жировой аппарат. Фиксацию правой почки осуществляют складки брюшины, прикрывающие её спереди и образующие ряд связок – lig. hepatorenale и lig. duodenorenale. Левую почку фиксируют lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale. В фиксации органа большое значение принадлежит фиброзной капсуле, плотно спаянной с лоханкой почки и, при переходе на почечную ножку, сливающейся с её оболочкой. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы – lig. suspensorium renis – играет основную фиксирующую роль. Существенное значение в сохранении правильного положения органа принадлежит жировой капсуле почки – capsula adiposa renis. Уменьшение её объёма способствует возникновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Кроме того, правильное положение органа поддерживают почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса почки, а также плотная жировая клетчатка между ней и надпочечником. В последние годы ряд авторов высказывают мнение о том, что причиной нефроптоза служит генерализованное поражение соединительной ткани в сочетании с нарушениями гемостаза.

Несмотря на многовековое изучение нефроптоза, до сих пор нет единого мнения о значении отдельных анатомических образований для фиксации почки в ложе при сохранении её физиологической подвижности, необходимой для нормального функционирования.

Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из них считают инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудение и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза.

Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой вследствие разрыва связок или гематомы в области верхнего сегмента почки, последняя смещается со своего ложа.

Различают три стадии развития нефроптоза:

♦I стадия: на вдохе удаётся отчётливо прощупать через переднюю брюшную стенку нижний сегмент почки, который при выдохе вновь уходит в подреберье;

♦II стадия: вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, но в горизонтальном положении вновь возвращается на своё обычное место или пальпирующая рука легко и безболезненно вводит её туда;

♦III стадия: почка не только полностью выходит из подреберья, но и легко смещается в большой или малый таз.

 

[dok34.ru]

В связи с особенностями забрюшинного пространства, различной прочностью и длиной связочного аппарата опущение почки происходит не в строго вертикальном направлении. Орган в процессе скольжения в забрюшинном пространстве вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси (сосуды-ворота-тело почки). Вследствие этого её нижний полюс приближается к средней оси тела, а верхний отходит в латеральную сторону, т.е. происходит запрокидывание почки. Если в I стадии нефроптоза эти изменения выражены незначительно, то во II стадии ротация почки вокруг оси достигает значительной степени. При этом сосуды почки резко растягиваются, а их диаметр уменьшается. Запрокидывание и ротация почки приводят к скручиванию сосудов, при этом диаметр почечной артерии уменьшается в 1,5-2 раза (соответственно увеличению её длины). Ещё больше изменяется венозный отток из опущенной почки, что связано со скручиванием магистральной вены вокруг артерии. По мере увеличения патологического смещения органа нарастает степень перегиба обычного по своей длине мочеточника, так что в III стадии нефроптоза этот перегиб может стать фиксированным и привести к формированию стойкого расширения лоханки и чашечек почки вследствие хронического нарушения оттока мочи из лоханки, т.е. к образованию пиелоэктазии.

Нефроптоз II-III стадии может вызвать значительное нарушение почечной гемо-, уродинамики и лимфооттока. Сужение почечной артерии в результате её натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим же причинам приводит к венозной гипертензии, которая в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию воспалительного процесса – пиелонефрита, во многом обусловливая его хроническое течение. Пиелонефрит может привести к развитию спаечного процесса вокруг почки (паранефрит), фиксирующего орган в патологическом положении (фиксированный нефроптоз). Постоянные изменения патологического диапазона движений почки влияют на нервные сплетения (парааортальные) ворот органа и его иннервацию. Изменения гемодинамики и уродинамики – основные факторы, создающие предпосылки к развитию пиелонефрита или ВРГ, что в свою очередь формирует всю клиническую картину заболевания. Причём гемодинамические нарушения при нефроптозе более характерны, чем нарушения уродинамики ВМП. Необходимо отметить, что венозная гипертезия и ишемия, возникающие при нефроптозе, могут приводить к истинной нефрогенной гипертензии. Последняя часто носит транзиторный характер и зависит от положения тела. Нередко её не диагностируют или выставляют ошибочный диагноз (вегето-сосудистая гипертензия и др.). При этом АГ у таких больных резистентна к медикаментозному лечению.

 

[dok34.ru]

С конца прошлого века описано свыше 150 способов нефропексии. Увлечение различными способами её выполнения до 30-х годов XX в. сменилось разочарованием в оперативном лечении нефроптоза, связанном с высокой частотой неудачных результатов. Новые патогенетические аспекты нефроптоза, выясненные в 50-х годах, вновь пробудили интерес к проблеме оперативного лечения заболевания. К этому времени многие из ранее описанных способов фиксации почки потеряли своё значение и их перестали использовать. Некоторые из них сохранили если не практическую, то по крайней мере историческую ценность.

Все существующие методы оперативного лечения нефроптоза можно разделить на следующие группы:

♦фиксация почки швами, проведёнными в фиброзную капсулу или паренхиму органа;

♦фиксация за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции органа;

♦фиксация внепочечными тканями (паранефральной клетчаткой, мышцами) без прошивания или с прошиванием фиброзной капсулы.

К наиболее распространённым вмешательствам первой группы относят:

♦операцию по С.П. Фёдорову: фиксация почки кетгутом № 5 за фиброзную капсулу к XII ребру);

♦аналогичную методику по Келли-Додсону (1950) с фиксацией не только

к XII ребру, но и к поясничным мышцам;

♦модификацию метода Доминга (1980), при котором подвешивающую фиксацию дополняют подшиванием к поясничным мышцам паранефрального жира, поддерживающего почку под нижним полюсом.

Ко второй группе операций относят методики Альберрана-Мариона, Фогеля, Нарата, общий принцип которых – фиксация почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в тоннеле фиброзной капсулы.

При операциях третьей группы для фиксации почки к XII или XI ребру используют различные аллопластические материалы: капрон, нейлон, перлон, тефлон без перфорации и с перфорацией в виде полос, сеток, гамаков и др.

Вышеуказанные операции не нашли широкого применения, так как они не обеспечивают надёжной и прочной фиксации почки, часто приводят к развитию рецидивов, лишают почку физиологической подвижности, нарушая таким образом её гемо- и уродинамику. Нередко после их выполнения возникает необходимость в повторной операции. Помимо этого, синтетические материалы вызывают развитие вокруг почки значительного воспалительного процесса с образованием рубцов, которые также лишают орган подвижности и изменяют положение его продольной оси.

Наиболее физиологичными в настоящее время считают операции четвёртой группы, позволяющие достичь нефропексии с помощью мышечных лоскутов.

Наиболее удачным считают метод Rivoir (1954), при котором почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру, что практически лишает орган подвижности.

В 1966 г. была предложена модификация этого вмешательства – операция Пытеля-Лопаткина, нашедшая наиболее широкое распространение. Её выполняют, как правило, под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием.

Предложено несколько модификаций этого вмешательства. При наличии добавочного сосуда в нижнем сегменте почки Е.Б. Мазо (1966) предложил для профилактики его сдавления расщеплять мышечный лоскут. Ю.А. Пытель (1978) рекомендовал всегда выполнять нефропексию расщеплённым мышечным лоскутом не только для более прочной фиксации органа, но и для профилактики колебательных движений почки в латеральную и медиальную стороны. М.Д. Джавад-Заде (1976) предложил проводить мышечный лоскут в поперечном субкапсулярном тоннеле под нижним полюсом почки. Ю.С. Тащиев (1976) использовал для фиксации почки фасциально-мышечный лоскут из поперечной мышцы живота.

После операции больной обычно сохраняет постельный режим до 14-го дня. В первые семь дней ножной конец кровати приподнят на 10-15 см. Противовоспалительную терапию продолжают 10-14 дней. Для предупреждения натуживания во время дефекации больным назначают слабительное и микроклизмы. После прекращения выделений из раны дренаж удаляют.

В настоящее время ряд авторов представили несколько новых методов оперативного лечения нефроптоза. Сотрудниками Омской государственной медицинской академии предложен способ мини-доступной нефропексии, заключающийся в использовании кольцевого ранорасширителя с осветителем для формирования операционного поля типа “бочонка” с целью снижения травматичности при нефропексиях и сохранения достаточного функционального эффекта.

Авторы из Екатеринбурга используют в своей работе метод малоинвазивной нефропексии, особенность которого состоит в использовании ретроперитонеоскопа и бинокулярной оптики с 4-6-кратным увеличением, что способствует уменьшению количества осложнений в интра- и послеоперационном периоде, сокращению времени оперативного вмешательства и более ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.

Сторонники выполнения нефропексии методом перкутанной нефростомии утверждают, что она эффективна в оперативном лечении нефроптоза и может быть сопоставима по результатам с лапароскопической нефропексией (88,2% удовлетворительных результатов). Суть метода заключается в выполнении перкутанной нефростомии при нефроптозе. Нефростомический дренаж удаляют через несколько суток после операции. Однако следует учитывать, что при этой операции происходит травмирование паренхимы почки, повышающее вероятность развития таких осложнений, как почечное кровотечение, субкапсулярная гематома почки, длительно незаживающие свищи, мочевой затёк, гнойно-воспалительные процессы в забрюшинном пространстве и др.

В связи с широким внедрением в урологическую практику малоинвазивных методов оперативного лечения в настоящее время широко применяют способ лапароскопической нефропексии.

Техника её выполнения отлична от традиционной операции по Н.А. Лопаткину.

В последнее десятилетие нефропексию всё чаще выполняют лапароскопическим методом, но при этом, поскольку почку широко не выделяют, её подвешиванием за верхний сегмент невозможно устранить ротацию органа. В связи с этим ряд авторов предлагают модифицированную фиксацию почки искусственными материалами, в частности расщеплённым лоскутом из проленовой сетки, что позволяет нивелировать указанный выше недостаток лапароскопической нефропексии. При этом последняя позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдалённые результаты в 98,3% случаях.

Техника лапароскопической нефропексии

Я без техники, сам применять не буду.

 

[dok34.ru]

Фух, выучил вроде, экзамен попробую

 

[dok34.ru]

Экзамен сдал вроде, норм, ура
Делаю паузу Но горячая линия в наличии

 

[dok34.ru]

Слушаю сейчас по ВЗОМТ, Штаты полностью отрицают аэробные вагиниты, хм

 

[dok34.ru]

Информационный материал к Всемирному дню борьбы со СПИДом

vocmp.oblzdrav.ru

Эти использую сейчас

 

[dok34.ru]

ХРЦ,
обусловленный как бактериальной, так и ви-
русной инфекцией, затрагивающая гемоди-
намические, иммунокомпетентные структу-
ры мочевого пузыря и требующая разработки
комплексного стандартизированного подхода
к лечению, — это сложная и нерешённая про-
блема современной медицины. Самым слож-
ным и не до конца изученным разделом этой
проблемы является лечение вирусного цистита
ПВИ этиологии.
В настоящее время не существует единой
этиотропной терапии ПВИ мочевых путей и ре-
продуктивных органов, отсутствует системное
лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированными
поражениями, в том числе и мочевого пузыря.
Тем не менее, применяется важный принцип те-
рапии, уже ставший аксиомой, — комплексный
подход, включающий противовоспалительную,
антиадгезивную, противовирусную и иммуноак-
тивную терапию. Изменённую вирусом ткань, ко-
нечно, можно удалить, однако ВПЧ встраивается
в клеточный геном и его носительство после хи-
рургического вмешательства продолжается, что
характеризируется персистирующим течением
и хронизацией цистита, что требует назначения
медикаментозной терапии, влияющей на патоге-
нез заболевания.