Лечение больных, которым впервые предстоит проведение первичной психотерапии, предваряет что это не вполне обычная лечебная процедура. В телефонной беседе они сообщают о своих жалобах и кратко перечисляют свои основные соматические заболевания. После этого больного просят пройти тщательное медицинское обследование с тем, чтобы исключить противопоказания к проведению первичной психотерапии, такие, как, например, органическое поражение головного мозга. Кроме того, больного просят прислать подробное описание его жизни, истории семьи, имеющихся проблем, предшествующего лечения и причин, побудивших его обратиться к специалисту по первичной психотерапии.
В большинстве случаев началу лечения предшествует также личная беседа.
После первого телефонного разговора и присылки больным письма, он получает письменные инструкции. В этих инструкциях сказано, что на время проведения первичной терапии он должен отказаться от курения сигарет, приема алкоголя и лекарственных препаратов, то есть, на период в несколько месяцев. Пациенту сообщают, что сначала он пройдет курс индивидуального трехнедельного лечения, в ходе которого с ним будут заниматься ежедневно, а затем он пройдет курс групповой психотерапии в течение нескольких месяцев. В течение первых трех недель пациента просят не ходить на работу или не посещать занятия в учебном заведении. Для полноценного проведения терапии потребуются все его силы и энергия; часто пациенты бывают настолько выбиты из колеи и расстроены, что не смогли бы работать, даже если бы очень этого захотели.
В течение трех недель врач работает с больным сугубо индивидуально. Каждый день психотерапевт будет посвящать ему столько времени, сколько потребуется. Только чувства больного будут играть роль в решении об окончании сеанса. Как правило, каждый сеанс продолжается от двух до трех часов; очень редко продолжительность сеанса меньше двух часов или больше трех с половиной часов. Первичная терапия более выгодна для больного, чем другие, основанные на интроспекции методы терапии — не только в финансовом плане, но и по затратам времени. Финансовые затраты составляют приблизительно одну пятую от стоимости психоанализа.
За двадцать четыре часа до начала первого сеанса больной переселяется в отдельный номер отеля и его просят не покидать комнату и ни с кем не общаться до начала лечебного сеанса на следующий день. За это время больной не должен читать, смотреть телевизор и разговаривать по телефону. Пациенту разрешается писать. Если есть основания полагать, что у больного хорошо развиты защитные системы, то его просят бодрствовать всю ночь. Такая методика иногда применяется в течение первых трех недель индивидуальной терапии.
Изоляция и лишение сна — очень хорошие методики подвести пациента ближе к первичному состоянию. Целью изоляции является лишение пациента возможных путей сброса напряжения, в то время как лишение сна ослабляет интенсивность защиты: у больного остается меньше ресурсов сопротивляться своим истинным чувствам. Короче говоря, цель заключается в том, чтобы больной не отвлекался от самого себя. Один пациент признался мне: «Приблизительно в середине ночи я принялся отжиматься от пола. Отжавшись несколько раз, я смотрел в окно и начинал плакать, сам не знаю, отчего». У другой больной ночью была паническая атака и она позвонила мне, чтобы я подбодрил ее — она боялась сойти с ума. Одиночество иногда способно довести невротика до отчаяния. Для многих больных ночь в комнате отеля — это первый за многие годы эпизод, когда они могут спокойно посидеть, побыть в полном одиночестве и подумать о себе. Им некуда идти и нечего де лать. Нет объекта, на который можно было бы выплеснуть нереальность своего бытия. Одна из важных задач, какую удается решить путем лишения пациента сна — это возможность предупредить выплескивание нереальных чувств в сновидении. Отсутствие сна помогает сокрушить защитную стену, отчасти благодаря обычному утомлению, так как оно мешает человеку лицедействовать, но, главным образом, потому, что он не может совершать символические действия во сне и таким способом сбрасывать напряжение. Остановив эти символические действия — наяву или во сне — мы подводим пациента ближе к его реальным чувствам. Помимо всего прочего, в ряде исследований было выявлено, что изоляция сама по себе вызывает снижение болевого порога.
Первый час
Пациент приходит на сеанс, страдая. Он не курил и не принимал транквилизаторы, он утомлен и испуган. Он не вполне понимает, что его ждет. Можно заставить его пять минут ждать начала приема, чтобы его напряжение возросло еще больше. В кабинете со звуконепроницаемыми стенами стоит полумрак; телефон отключен. Пациент ложится на кушетку. Обычно я настаиваю на том, чтобы больной совершенно распластался, чтобы его тело находилось в возможно более беззащитной позе. Важность позы и положения тела пришли мне в голову после того как мне пришлось наблюдать за поведением людей, попавших в тюрьму — первые дни они проводят, скрестив ноги, сложив руки на животе и пригнувшись к коленям, словно стараясь этим защититься от одиночества, отчаяния и боли.
Что происходит дальше, зависит от конкретных особенностей пациента. Опишу типичный пример.
Больной обсуждает свои проблемы и свое напряжение: импотенцию, головные боли, угнетенное состояние и чувство совершеннейшего несчастья. Он может сказать: «Какой во всем этом толк?» или «Все точно также болеют, на свете вообще не осталось здоровых!» или «Я устал от одиночества! Я не могу заводить друзей, а когда мне это удается, они очень скоро мне надоедают!» суть заключается в том, что пациент несчастлив и страдает. Если человек очень напряжен и напуган, то я предлагаю ему отдаться своим несчастьям. Если его при этом охватывает паника, то я советую ему позвонить родителям и попросить о помощи. Иногда это одно вызывает болезненное чувство уже в первые пятнадцать минут сеанса. Я прошу пациента рассказать о первых годах его жизни. Он обычно отвечает, что плохо помнит то время. Я настаиваю, убеждая его рассказать то, что он помнит. После этого больной начинает рассказывать о своем раннем детстве.
Пока он говорит, я собираю необходимую мне информацию. Больной раскрывает свои защитные системы двумя способами. Во–первых, своей манерой рассказа. Он может умствовать, не демонстрируя никаких чувств, использовать абстракции, и вообще, вести себя так, словно он сторонний наблюдатель, а не человек, переживший то, что он рассказывает. Поскольку он использует свою «личность» (или нереальное ощущение своей личности) для описания детства, мы внимательно следим затем, что говорит эта личность. Осторожный пациент отгораживается от вопросов психотерапевта, подгоняет их под себя, и иногда может сказать: «Не мучьте меня больше. Я ничего не почувствую, если вы будете меня мучить».
Рассказывая, пациент говорит нам о том, как он вел себя дома: «Я всегда замолкал, когда он это говорил», «Я никогда не доставлял ему такого удовольствия — понять, что он меня обидел», «Мама была сущим ребенком, и мне приходилось брать все на себя — по сути мамой приходилось быть мне», «Папа всегда был таким грозным, что мне приходилось быстро соображать с ответами», «Я никогда не был прав», «Ко мне никто не относился с нежностью».
Больного затем просят окунуться в раннюю ситуацию, которая, как ему кажется, пробудила в нем сильное чувство. «Я сидел и видел, как он бьет брата и — о, я чувствую напряжение… Не знаю, что это такое…» Пациента просят поглубже погрузиться в это чувство. Он не может понять, что это за чувство или может сказать: «Думаю, что я начал чувствовать, что и со мной произойдет то же самое, если я отвечу ему как мой брат… О, я чувствую, как у меня похолодело в животе. Я боялся?» Больной начинает нервно дергаться. Руки и ноги приходят в движение. Веки подрагивают, пациент нахмуривает брови. Он вздыхает и скрипит зубами. Я подбадриваю его: «Почувствуйте это! Сохраните чувство!» Иногда пациент отвечает: «Все прошло. Чувство прошло» Такой спарринг между мной и пациентом может продолжаться многие часы и даже дни.
«Я чувствую скованность. Я весь зажат. Да, думаю, что я действительно боялся старика». Таким может стать следующее высказывание пациента. В этом месте, если я вижу, что он погружен в чувство и цепко за него держится, то прошу его глубоко и напряженно дышать животом. Я говорю: «Откройте рот как можно шире и держите его открытым! Теперь выталкивайте чувство из живота, выталкивайте!» Больной начинает глубоко дышать, потом корчится и дрожит всем телом. Когда мне кажется, что дыхание становится автоматическим, я командую: «Скажи папе, что ты боишься!..» — «Я ничего не скажу этому сукиному сыну!» — отвечает пациент. Я продолжаю настаивать: «Скажи это! Скажи!» Обычно, несмотря на то, что на первый взгляд это задание кажется простым и несложным, пациент ничего не может сказать. Если же он все‑таки выкрикнет эти слова, то обычно потом следует поток слез и глубокие судорожные вздохи, от которых пациент содрогается всем телом. Больной может немедленно начать говорить о том, каким типом был его отец. Велика вероятность того, что в эти минуты больной глубже проникнет в свои воспоминания и в свои потаенные чувства.
Эта начальная реакция называется предпервичным состоянием. Предпервичное состояние может продолжаться несколько дней или даже неделю или около того. Это очень важный процесс, в ходе которого происходит отщепление защитных слоев и целью которого является раскрытие пациента и подготовка к полному уничтожению защитных систем. Ни один пациент не может просто придти и сбросить эти системы. Организм избавляется от невроза постепенно и весьма неохотно.
Приблизительно через пятнадцать минут пациент успокаивается и может снова начать «замыкаться», возвращаясь к своей исходной необщительности: он говорит, избегая упоминания о чувстве. Но психотерапевт снова подталкивает его к особенно болезненной ситуации из прошлого. Кроме того, врач непрерывно испытывает на прочность каждое проявление защиты пациента. Например, если больной говорит тихо, то его побуждают повысить голос. Если пациент интеллектуал, то каждый раз обращаются к его рационализациям. Пациенту, который сильно отчужден от чувств, который живет «головой», обычно не удается достичь предпервичного состояния в течение нескольких дней. Тем не менее, мы постоянно стремимся прокалывать защитные оболочки на каждом лечебном сеансе.
Первый час лечения больного, склонного к интеллектуальным размышлениям и рационализации, очень напоминает стандартный психотерапевтический сеанс: обсуждение, вопросы, анамнез и прояснение. Ни в коем случае не обсуждаются идеи. Мы не обсуждаем первичную теорию и ее достоинства, как того хотят многие такие пациенты. Каждый день мы делаем попытки расширить брешь в защитной системе и делаем это до тех пор, пока пациент не теряет способность защищаться. Первые несколько дней лечения такого пациента соответствуют нескольким первым годам его жизни, предшествовавшим первичной сцене, которая и отключила его чувства. Пациент переживает изолированные и отделенные друг от друга события по мелким частям и кусочкам. Как только все фрагменты соединяются в цельную картину, пациент приходит в первичное состояние.
Если больной сохраняет маску, неважно, понятливости, скромности, вежливости, угодливости, враждебности, драматизма — то запрещено силой выводить его из принятой роли и направлять к нужному чувству, сквозь возведенные им системы защиты. Если больной поднимает колени или отворачивает голову, то его снова заставляют лечь'прямо. По мере приближения чувства к сознанию, больной может начать хихикать или зевать, и это есть признак нетерпеливого ожидания. Больной может попытаться сменить тему разговора, но такую попытку пресекают. Он может в буквальном смысле проглотить свое чувство, и это верно для многих пациентов, которые начинают часто глотать, когда ошущают приближение истинного чувства. Вот почему мы заставляем больных держать рот открытым.
Когда пациент обсуждает новую ситуацию из раннего детства, мы продолжаем внимательно наблюдать за ним, чтобы не пропустить признак приближающегося чувства. Голос больного может начать дрожать от подступающего напряжения. Мы повторяем попытку, побуждая больного глубоко дышать и чувствовать. На этот раз, приблизительно через час или два после начала сеанса, больного начинает трясти. При этом он не будет знать, что это за чувство, он просто ощутит напряжение и «скованность» — то есть, скованность, направленную против чувства. Больной клянется, что не имеет никакого представления о чувстве. У него перехватывает горло, появляется такое чувство, что грудь зажата тугим обручем. Он начинает давиться и рыгать. Он говорит: «Меня рвет!» Я говорю ему, что это чувство, и его не вырвет. (За все время, что я работаю, не вырвало ни одного больного, несмотря на отрыжку и рвотные движения.) Я побуждаю пациента высказать свое чувство, несмотря на то, что он сам не знает, что он чувствует. Он начинает артикулировать слово, но у него выходит только содрогание, пациент корчится от первичной боли. Я продолжаю понуждать его к высказыванию, и он продолжает пытаться что‑то произнести. Наконец, это происходит: раздается вопль — «Папочка, не надо!.. Мамочка! Помоги!» Иногда в речь вплетается и слово «ненавижу». «Я ненавижу тебя! Ненавижу!» Это и есть первичный крик. Он возникает на фоне судорожных вздохов, выдавливается изнутри годами подавления чувства и отрицания его существования. Иногда крик бывает очень коротким: «Мамочка!» или «Папа!» Одно только произнесение этих слов иногда вызывает у больного вихрь болезненных ощущений, так как многие «мамочки» не позволяют своим детям называть себя иначе чем «мать». Отпускание тормозов и превращение в того маленького ребенка, которому нужна «мамочка» помогает высвободить все накопленные и подавленные чувства.
Этот крик одновременно является криком боли и знаком освобождения, когда защитные системы личности внезапно открываются. Этот крик вырывается под давлением, державшим ранее взаперти реальное ощущение собственной личности в течение, иногда, многих десятилетий. Многие пациенты описывают этот момент как удар молнии, разбивающей весь подсознательный контроль организма. Обсуждением крика и его значения мы займемся в последующих главах. Здесь же достаточно будет отметить, что первичный крик является одновременно причиной и результатом разрушения защитной системы.
В течение первого часа я иногда заставляю пациента говорить исключительно с его родителями. Разговор о них автоматически отвлекает больного от его чувства; в этом случае разговор похож на обычную беседу двух взрослых людей. Так, пациент может сказать: «Папа, я помню, как ты учил меня плавать и кричал на меня, потому что я боялся опустить голову под воду. Наконец, ты просто силой погрузил мою голову в воду». В этом месте пациент обращается ко мне и говорит: «нет, вы можете представить себе этого дурного сукиного сына, который топит шестилетнего ребенка?» Я отвечаю: «Скажите ему, что вы чувствуете!», и он говорит, вкладывая в свою тираду весь страх шестилетнего мальчика. Это приводит к образованию других ассоциаций, и теперь пациент погружается в то старое, испытанное им некогда чувство. Больной заговорит о том, как его отец пытался учить его и другим вещам, и как страшно было больному. «Однажды это была большая лошадь, а я не знал, как на нее влезть, но он просто заставлял меня, крича, чтобы я лез на нее, как могу. Лошадь взвилась на дыбы и понесла. На мое счастье рядом оказался конюх, который остановил ее. Мой отец не сказал ни слова». Снова я призываю пациента обратить на отца свои чувства. Ассоциации могут задержать его на том уроке жизни или напомнить о страшных ситуациях, когда отец не позволял ему выказывать страх. Больной может внезапно переключить свое внимание на мать. «Почему она не остановила его? Она была такой слабой. Она никогда не защищала меня от него». Больной уже знает, что надо делать и обращается непосредственно к матери. «Мамочка, помоги мне. Мне так нужна твоя помощь. Я боюсь!» Это может открыть путь к еще более глубоким чувствам: рыданиям, слезам, судорогам в животе. Возникают другие ассоциации с моментами, когда она не защитила ребенка от «чудовища». Следуют новые яркие воспоминания и прозрения о том, как инфантильна и боязлива была мать. О том, что она была слишком слаба для того, чтобы помочь ему, и так далее и тому подобное. Через два или три часа пациент чувствует себя настолько истощенным, что на этот день сеанс прекращается.
Пациент возвращается в номер отеля. Он знает, что я все время на связи и могу в случае необходимости поддержать и ободрить его. В первую неделю некоторые больные изъявляют желание продолжить беседу позже в тот же день из‑за высокого уровня тревожности. Но по истечении первой недели такое случается уже редко. Ему все еще нельзя смотреть телевизор или ходить в кино. Но в действительности он уже и не хочет этого делать, так как полностью поглощен самим собой.
Качели - что это, и зачем понимать механизм Качелей?Ой 🙂 Это я не там выложил, оказывается🙂 Сорри! В Экономике собирался 🙂
Качели - что это, и зачем понимать механизм Качелей?Прикольно, а у Маяка такую же можно влепить и по всей Челябинской области, только там никто никого не предупреждал, так что зачем? Экологически...