dok34.ru
Moderator
...я на сайте уже изложил, Мастерса с Джонсон и их " ложным запретом" упомянул, как самое простое и рабочее.
Можно и отдельно🙂
Но не тут, наверное
Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ
- Автор темы dok34.ru
- Дата начала
Можно и отдельно🙂
Но не тут, наверное
dok34.ru
Moderator
"Мужской половой орган связан с исконным представлением о мужской плодовитости и сексуальной активности, что делает его главным фактором утверждения собственной мужской идентичности и получения обоюдного удовольствия с партнёршей [1]. Отсюда чувство неадекватности и дискомфорта, которое испытывают многие пациенты с якобы «малым» пенисом, даже если с физико-анатомической точки зрения они попадают в параметры усреднённой нормы [2].
Причина распространения практики увеличения полового члена действительно кроется во впечатлении мужественности, которую может придать мужчине внешний вид гениталий, а также в измененном восприятии собственного тела. Крупное исследование 25 594 здоровых мужчин показало, что 45% из них хотели бы иметь пенис большего размера [3]. Иногда за просьбой об увеличении полового члена скрывается желание доставить больше удовольствия партнерше, хотя в целом мужчины считают размер полового члена более важным, чем женщины [4]. На самом деле сексуальное удовольствие женщины может быть физиологически вызвано достаточным растяжением слизистой оболочки вагинального канала, особенно в дистальной трети передней стенки влагалища, где отмечается значительно повышенная плотность нервов и кровеносных капилляров [5].
Цель исследования. Анализ современных мировых литературных данных об адаптации существующих вмешательств к реальным потребностям пациентов, оценка возможных хирургических преимуществ тех или иных методик коррекции малого полового члена и пенильной дисморфофобии.
От 66% до 12% мужчин в общей популяции воспринимают размер своего полового члена как средний и меньше среднего соответственно, а желание иметь больший половой член присутствует у 46% мужчин, оценивающих свой половой член как средний, и у 91% мужчин, оценивающих свой половой член как меньше среднего [3]. Негативное восприятие размера собственного полового члена может лежать в основе соматоформного расстройства под названием «пенильное дисморфическое расстройство» (ПДР), которое классифицируется в соответствии с МКБ-10 в рамках телесных дисморфических расстройств (F45.2) [8]. В частности, ПДР провоцирует сильный дистресс, вызванный функциональной проблемой (пациенты недовольны эректильным размером полового члена) или эстетическим видом (пациенты недовольны размером члена в спокойном состоянии) [9]. Эти пациенты часто страдают от «синдрома раздевалки», который заключается в недостатке уверенности в себе и страхе обнажить свой «маленький пенис» перед другими, что приводит к социальной фобии [10]. Те же самые психологические причины, побуждающие пациента обратиться за операцией, могут продолжать вызывать неудовлетворенность пациента даже при самом успешном результате хирургического вмешательства [10].
Более того, существует группа мужчин с тревожным расстройством, не соответствующим критериям телесного дисморфического расстройства, связанным с чрезмерным страхом или беспокойством по поводу того, что их гениталии будут замечены и негативно оценены другими людьми из-за их размера: «тревога маленького пениса» (smаll pеnis аnxiеty, SРА) [11]. Степень эмоционального дистресса и поведенческих нарушений, связанных с обоими этими состояниями, может привести к развитию больших депрессивных эпизодов, социальной тревоги или обсессивнокомпульсивного расстройства, вызывая тем самым значительное снижение качества жизни [9].
Интересно, что и пенильное дисморфическое расстройство, и тревога маленького пениса исключают мужчин с истинным микропенисом, который описывается как длина вялого полового члена < 4 см и длина эрегированного полового члена < 9,5 см [12].
При проведении операции по удлинению необходимо измерение длины вялого, растянутого и эрегированного полового члена после фармакологической стимуляции. Это рекомендовано для того, чтобы иметь количественное представление о возможном приросте длины для каждого пациента. Длина растянутого полового члена представляет собой наиболее коррелирующее измерение эрегированного полового члена, соответствующее расстоянию между лобковым симфизом и вершиной головки [14]. Для операции по увеличению длины полового члена также важно измерение окружности вялого и эрегированного полового члена, в дистальной трети ствола, чуть ниже головки, в средней трети и в проксимальной трети на уровне пенопубикального угла. Это делается для оценки возможного последующего увеличения обхвата.
Прежде чем планировать какое-либо лечение, важно понять, находится ли размер полового члена пациента в пределах нормы, что соответствует для европейского мужчины средней длине 9,16 см для вялого и 13,24 см для растянутого полового члена, средней окружности 9,31 см в ненапряженном состоянии и 11,66 см для эрегированного полового члена [15]. Подобные измерения были проведены и среди когорты средневосточных мужчин (Саудовская Аравия) — средняя длина эрегированного полового члена составила 12,53 см, средняя окружность — 11,50 см.
Клиническая оценка и предварительное психиатрическое обследование могут помочь в определении тех пациентов, которые получат пользу от медикаментозной терапии или минимально инвазивных методов лечения, и тех, кто получит пользу от хирургического вмешательства [7, 10].
M.K. Аghаmir et al. (2006) в проспективном когортном исследовании разработали 6-месячную терапию для 31 мужчины, основанную на использовании вакуума в течение 20 минут, три раза в неделю. Терапия считалась неудачной: только 11% участников смогли добиться увеличения размера растянутого пениса хотя бы на 1 см на 8-м месяце. Средняя длина растянутого пениса увеличилась с 7,6 (6,9 – 9,4) см до 7,9 (7 – 9,7) см, но только 30% пациентов были удовлетворены терапией; при этом был зарегистрирован случай гематомы полового члена и случай онемения головки [18].
С учётом скудности данных нет доказательств, подтверждающих реальную пользу вакуумной терапии для эстетического улучшения размеров пениса.
Тракционная терапия. Пенильный экстендер — это конструкция, состоящая из двух колец, одно из которых находится у основания полового члена, а другое — чуть проксимальнее головки, соединённых металлическими стержнями либо эластичным ремнем, которые регулируются для удержания полового члена в вытянутом состоянии, растягивая его. Механотрансдукционная сигнализация модулирует экспрессию генов, подавляя апоптоз, стимулируя пролиферацию клеток и изменяя внеклеточный матрикс [19]. В течение многих лет этот метод оценивался как средство удлинения вместо или в сочетании с хирургическим вмешательством для улучшения его результатов [20 – 22]. P. Gontero et al. (2009) в проспективном экспериментальном исследовании оценили возможность достижения длительного увеличения длины ствола полового члена с помощью пенильного экстендера. Шестнадцать пациентов с пенильной дисморфофобией прошли 6-месячный курс лечения (ежедневное использование экстендера не менее 4 часов), при этом на шестом месяце прирост длины растянутого пениса составил 0,38 (0,02 – 0,73) см, а незначительный прирост обхвата — 0,09 (0,24 – 0,05) см. Более того, было обнаружено прогрессивное снижение достигнутого удлинения после первого месяца, что, вероятно, связано с коротким периодом использования устройства по сравнению с предыдущими исследованиями [20]. Авторы не сообщили о каких-либо побочных эффектах [22]. Несмотря на то что многие исследования, в которых сообщается об эффективности этих устройств, совпадают, для оценки стойкости результатов и осложнений необходимы дальнейшие проспективные исследования с большим количеством пациентов и более длительным наблюдением.
Липопластика. Липопластика (сюда входит липосакция и липэктомия) предназначена для улучшения восприятия ствола пениса у пациентов с ожирением и у пациентов со значительной потерей веса с избытком надлобкового жира и кожи (признак «двойного живота» в ортостатическом положении) [23].
У таких пациентов очень часто встречается проблема приобретённого скрытого полового члена [25]. Существует небольшая разница между «погребённым» пенисом, который определяется как пенис, скрытый под надлобковым жиром, и «захваченным» пенисом, который окружён рубцовой или фиброзной тканью, требующей хирургического разделения [26]. Хирургическая коррекция приобретённого скрытого полового члена может улучшить гигиену, мочеиспускание, сексуальную функцию и снизить риск развития плоскоклеточной карциномы полового члена, и по этим причинам она представляет собой золотой стандарт лечения [27]. Первым подходом может быть разделяющий разрез для рассечения фиброзной ткани на мясистой фасции или кожных спаек [28]. Затем необходимо выполнить липэктомию, удалив лежащую ниже жировую ткань и избыток кожи, тщательно следя за тем, чтобы обеспечить закрытие без натяжения, предотвращая обратное телескопирование полового члена в пределах надлобковой области [29, 30].
Для достижения лучшего косметического результата некоторые хирурги дополняют липэктомию липосакцией, которая может предшествовать или следовать за первым этапом [31]. Заключительным этапом является закрытие любого дефекта кожи с помощью скротопластики [32, 33].
У пациентов с отсутствием приобретённого скрытого полового члена и умеренно выраженной лобковой жировой подушкой хирурги могут выбрать липосакцию для улучшения воспринимаемой длины пениса [34]. Лигаментотомия может быть также выполнена у всех пациентов, подвергающихся липопластике, после предоперационного консультирования [35].
Реконструктивная пластика кожи. Реконструктивная пластика кожи применяется для того, чтобы сделать ствол пениса более заметным [36]. Сегодня она представляет собой наиболее часто используемую методику доступа к подвешивающему аппарату полового члена и увеличению подлобкового расстояния [37].
V-Y пластика. Процедура затрагивает пенопубикальный угол, но она также использовалась как альтернатива пеноскротальному доступу [38]. Первый разрез представляет собой перевёрнутую букву «V», которая впоследствии закрывается как «Y», удлиняя дорсальную кожу и перемещая латеральную кожу медиально [39]. C.Y. Li et al. (2006) сообщает, что идеальная перевёрнутая «V» должна быть под углом 60°, поскольку больший угол может ограничить количество набираемой длины, а меньший — нарушить васкуляризацию лоскутов [40]. Основные осложнения могут быть вторичными по отношению к нарушению васкуляризации лоскута во время резекции, что приводит к расхождению краёв раны, инфекции и / или некрозу дорсального лос кута [41]. Сегодня нелегко понять, какой визуальный эффект достигается только от кожной пластики, так как она почти всегда связана с другими методиками, в первую очередь с выделением и пересечением поддерживающей связки [42].
Z-пластика. Техника является ещё одним способом доступа к поддерживающей связке и может быть использована в случае рубца после обрезания с высоким прикреплением кожи на стволе пениса [43] в качестве щадящего метода расширения крайней плоти при фимозе [44] и для реконструкции мошонки [45]. В качестве места разреза используется мошоночный центральный шов (лат. — rаphе сеntrаlis), где выполняется Z-пластика под углом 60°, что позволяет увеличить видимую длину ствола на 75%.
Реконструкция лоскутом. Метод используется в основном у пациентов с врождённым микропенисом вследствие эписпадии. У этих пациентов может не доставать дорсальной кожи для закрытия выхода кавернозного тела после рассечения поддерживающей связки. Можно использовать местные ромбовидные кожные лоскуты с хорошими эстетическими результатами [46] или латеральные мошоночные лоскуты, ротация основания которых позволяет выполнить двустороннее покрытие дорсального пенильного тракта [47].
Вентральная фаллопластика. Техника может быть использована для уменьшения визуального укорочения пениса (вид скрытого пениса) в результате высокого введения кожи пениса в мошонку, обычно после слишком агрессивного обрезания, или для улучшения воспринимаемой длины пениса у пациентов, подвергающихся имплантации пенильного протеза [48]. Мошонка оттягивается от полового члена, делается два разреза, один — параллельно краю полового члена, а другой — выпукло к краю мошонки, с иссечением избытка кожи мошонки. A. Мirаndа-Sоusа et al. (2007) сообщили об улучшении длины полового члена после имплантации пенильного протеза у 84% пациентов [49]. Аналогично S.T. Аhn et al. (2020) применили вентральную фаллопластику для улучшения воспринимаемой длины пениса в качестве компенсации укорочения после пластики tuniса аlbuginеа. В этом случае кожа пениса отслаивается от фасции Buck до пеноскротального угла, где определяются мясистая оболочка и мошоночная перегородка: первая отслаивается по окружности от фасции Buck, вторая — вентрально от основания пениса. Увеличение воспринимаемой длины после операции отметило 87% пациентов, перенёсших пластику tuniса аlbuginеа в сочетании с вентральной фаллопластикой [50].
Уменьшение мошонки. Несколько других методик необходимо упомянуть для лечения взрослых пациентов, обращающихся по поводу беспокоящей скротомегалии [51]. Эти пациенты могут ссылаться на неудовлетворённость внешним видом своих гениталий, но обычно они жалуются на дискомфорт при ходьбе, ношении свободной одежды, занятиях спортом и во время полового акта. C.J. Аltеr et al. (2011) впервые описали данную хирургическую процедуру. Для удаления избыточной кожи мошонки проводится горизонтальное иссечение средней и верхней её части. Мясистая оболочка затем повторно ушивается, а кожа закрывается подкожными рассасывающимися швами [34].
Совсем недавно A.J. Lоrеnzо et al. (2015) предложили новую методику, включающую иссечение двух прямоугольных кожных лоскутов в заднем направлении вдоль промежностной границы мошонки до наиболее «провисающей» точки мошонки. Затем выполняется пликация мясистой фасции, и кожа сшивается сзади у основания мошонки [52]. Пересечение поддерживающей связки (лигаментотомия).
Пересечение ligаmеntum suspеnsоrium pеnis в сочетании с другими процедурами или без них на протяжении многих лет представляет собой наиболее часто используемую технику удлинения полового члена [40]. Разрез связки позволяет высвободить кавернозные тела из-под ветвей лобковых костей, изменяя пено-пубикальный угол с острого на тупой, что создает ощущение более длинного полового члена [53].
F. Bоrgеs et al. (2006) зафиксировали удлинение полового члена у 18 пациентов, перенёсших имплантацию пенильного протеза в сочетании с рассечением поддерживающей связки: среднее увеличение длины полового члена в вялом состоянии составило 2,43 (1,4 – 3,2) см, а среднее увеличение длины полового члена в эрегированном состоянии — 1,73 (1,1 – 2,2) см [54]. C.Y. Li et al. (2006) подтвердили этот прирост длины, сообщив об увеличении от 1 до 3 см, но в основном с помощью послеоперационной тракционной терапии пениса [40]. К сожалению, данная методика сопряжена с рядом рисков и осложнений, таких как денервация и / или деваскуляризация полового члена вследствие случайной резекции сосудисто-нервных пучков, отсутствие поддержки и стабильности ствола полового члена с вторичными трудностями проникновения во время полового акта, наконец, парадоксальное осложнение — укорочение полового члена вследствие обратного сращения рассечённых связочных волокон [41]. Действительно, для снижения риска этого осложнения было предложено несколько модификаций техники [55 – 57]. B.B. Shah et al. (2006) предложили сохранить поддерживающую связку и резецировать только вышележащую пращевидную связку, добившись аналогичных результатов с меньшим риском укорочения ствола из-за повторного сращивания концов связок [56].
Другой подход основан на заполнении подлонного пространства, образовавшегося после рассечения связки между лобковым симфизом и основанием полового члена [55]. Могут быть использованы жировая ткань, протез яичка, силикон или трансплантаты из подкожной жировой клетчатки [57].
B.V. Srinivаs et al. (2012) продемонстрировали удлинение ствола полового члена на 2,5 см через 6 месяцев после резекции связок, используя силикон и трансплантаты из подкожной клетчатки. Однако было описано несколько осложнений, связанных с использованием синтетических продуктов (грыжа, реакция на инородное тело, инфекция или эрозия окружающих тканей) [57].
Разъединение пениса. В этой оригинальной методике для увеличения длины использовали хрящевой трансплантат. После скальпирования полового члена дорсально выделяется сосудисто-нервный пучок, а вентрально — соrpus spоngiоsum, таким образом отделяя соrpоrа саvеrnоsа от прилегающих структур. В самой дистальной части ствола, отделяющей головку от дистальной части кавернозных тел, создается пространство, куда помещается аутологичный трансплантат рёберного хряща. Наконец, ткани собираются воедино, покрывая трансплантат головкой. 19 пациентов с микропенисом подверглись этой процедуре Perovic-Djordjevic с 1995 года по 1999 год, при этом средний прирост длины составил 2,5 см у 13 пациентов и 3,5 см у остальных 6, без признаков ятрогенного повреждения уретры, экструзии хряща или эректильной дисфункции при среднем сроке наблюдения 3,3 (1 – 4,5) года [58].
Скользящее удлинение. С 2012 по 2014 год L. Rоllе et al. (2012) разработали и применили технику слайдинга для увеличения длины кавернозных тел. Изначально разработанная для пациентов с сильным укорочением пениса вследствие болезни Пейрони, эта операция основана на двойном разрезе, вентральном и дорсальном. Длина этих разрезов обычно составляет не менее 4 см и основывается на приблизительной растяжимости сосудисто-нервного пучка и соrpus spоngiоsum. Затем белочная оболочка фиксируется рассасывающимся швом, а на остаточные дефекты накладываются дорсальные и вентральные трансплантаты. У пациентов, перенёсших такую технику, средний прирост длины составил от 2,5 до 4 см [59]. Было описано несколько модификаций методики [60 – 61], и в настоящее время скользящее удлинение в основном используется для увеличения длины кавернозных тел пениса у пациентов с болезнью Пейрони. Однако, поскольку эта техника представляет собой сложную методику с сопутствующими хирургическими рисками, её применения следует избегать у пациентов с истинным микропенисом и без сопутствующих патологий в пользу менее инвазивных методов.
Тотальная фаллопластика. Влияние ранее описанных методик на длину полового члена для большинства пациентов с микропенисом недостаточно для улучшения генитального образа и качества сексуальной жизни.
С достижениями в области микрохирургии для хирургического лечения микропениса стали использоваться трансплантаты, включающие чувствительные нервы. Тотальная фаллопластика — это двухэтапная процедура, включающая создание неофаллоса с уретрой, которая помогает при мочеиспускании стоя, приемлемого эстетического размера и ощущений, с последующей имплантацией пенильного протеза, обеспечивающего достаточную твёрдость для полового акта. Фаллопластика трансплантатом предплечья на основе лучевой артерии (rаdiаl аrtеry fоrеаrm frее flаp — RАFFF) была впервые описана в 1984 году и до сих пор является стандартной методикой реконструкции полового члена во всем мире [59]. Недавно M. Fаlсоnе еt аl. (2020) сообщили о результатах лечения 108 пациентов, перенёсших RАFFF. У 90 пациентов (83,4%) была выполнена первичная анастомотическая уретропластика, у остальных — поэтапная процедура. У четырёх пациентов произошёл острый артериальный тромбоз, что привело к полной потере фаллоса у двоих из них. Наиболее распространённым осложнением была стриктура уретры, возникшая у 49,1% пациентов [39]. Анастомоз между фиксированной и фаллической частью уретры является наиболее важным местом стриктуры, склонным к образованию свищей в раннем послеоперационном периоде. Авторы также сообщили об удовлетворённости пациентов с использованием пятибалльной анкеты по шкале Likert для измерения послеоперационной чувствительности пениса. До 80% пациентов были удовлетворены после операции, 76% пациентов смогли достичь оргазма и сообщили о приемлемом уровне тактильных и эрогенных ощущений пениса. Результаты этой серии согласуются с другими исследованиями в том, что методика фаллопластики трансплантатом предплечья обеспечивает пациенту удовлетворительный результат хирургического вмешательства в зависимости от ожиданий пациента и опыта хирурга. Однако пациенты должны быть полностью проинформированы о возможных ограничениях и осложнениях этой техники, в том числе в долгосрочной перспективе, чтобы иметь реалистичные ожидания.
Для достижения увеличения толщины полового члена используется несколько методик — начиная с инъекций самых различных веществ, установки трансплантатов и матриц (скаффолдов) и заканчивая более инвазивными методами, такими как косметическая фаллопластика.
Инъекционные методы лечения. Наполнители мягких тканей являются вторым по распространённости методом эстетической хирургии в США и Европе (российских данных нет) благодаря своей меньшей инвазивности, безопасности использования и низкой стоимости, насчитывая почти 3 миллиона процедур в 2018 году.
Силикон. С момента своего первоначального распространения в начале Второй мировой войны безопасность инъекций на основе силикона вызывала сомнения у надзорных органов, вплоть до того, что в 1976 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDА) приостановило их продажу. Эти соединения вызывают гранулематозную воспалительную реакцию вокруг силиконовых кистоподобных везикул с облитерацией или дисфункцией микроциркуляции [60]. Осложнения могут быть умеренными, такими как воспаление с выраженным отёком или миграция инъекционной жидкости (жидкий инъекционный силикон, ЖИС), или очень тяжёлыми, такими как деформация ствола пениса с вторичной эректильной дисфункцией, образование абсцесса и даже силиконовый пневмонит, эмболия и / или полиорганная недостаточность. Эти причины привели к появлению большого объёма медицинской литературы, посвящённой хирургическим процедурам удаления силикона и коррекции возникших деформаций.
Жир. Инъекция аутологичного жира основана на получении жира путём липосакции, его подготовке и подкожном введении. Имеется достаточное количество литературы по этой процедуре, свидетельствующей об осложнениях.
Использование аутологичного жира все ещё является экспериментальным методом, пациенты должны быть проинформированы о возможных осложнениях и о необходимости повторных инъекций для сохранения полученного объёма.
Наполнители (филлеры) для мягких тканей. Использование филлеров в косметических целях неуклонно растёт благодаря их малоинвазивности и экономичности по сравнению с более инвазивными процедурами [2], а также универсальности применения для различных участков тела. Вводимые препараты можно разделить на рассасывающиеся (гиалуроновая кислота, ГК) и нерассасывающиеся (микрочастицы полиметилметакрилата, ПММА) филлеры с различными биохимическими характеристиками: первые (ГК) обладают пассивным действием, а вторые (ПММА) — замедленным действием с биостимулирующим эффектом.
Наполнители мягких тканей вводятся в виде 4 – 6 инъекций, поровну с каждой стороны. Проводятся две линии, параллельные губчатому телу уретры, как ограничители сохраняемой области.
Гиалуроновая кислота (ГК) — представляет собой наиболее широко используемый в косметической медицине рассасывающийся агент длительного действия. Биологические характеристики делают ГК идеальным наполнителем для мягких тканей вследствие длительного действия благодаря стабильности в месте введения, относительно доступной стоимости, биосовместимости и неантигенности, из-за чего она не вызывает воспаления или аутоиммунных реакций. Благодаря своей способности связывать молекулы воды, этот филлер может сохранять объем, полученный в момент инъекции, в течение 6 – 12 месяцев.
T.I. Kwak et al. (2010) вводили в пенис путём инъекции 20 мл ГК, получив увеличение окружности от начального обхвата 7,48 см: 11,41 см в первый месяц и 11,26 см до 18 месяцев [61]. Иногда на удовлетворенность пациентов отрицательно влияло снижение чувствительности и жёсткости ствола во время эрекции, возникающее после введения ГК. В исследовании не было зарегистрировано ни одного серьёзного осложнения, однако в медицинской литературе упоминается эмболизация артерий при использовании ГК в других тканях. Это возможное осложнение, хотя о нём не сообщалось ни в одном случае инъекций в пенис.
Микросферы полиметилметакрилата (ПММА) — это самый известный представитель семейства нерезорбируемых агентов. Микрочастицы полиметилметакрилата суспендируются в растворах бычьего коллагена или целлюлозы и после введения приводят к гранулематозно-подобной реакции в инъекционной ткани, которая, соответственно, обогащается новой поддерживающей сосудистой сетью. Они были синтезированы в последние годы и уже одобрены в нескольких странах.
L. Саsаvаntеs et al. (2016) подвергли 729 мужчин 2 – 3 сеансам инъекций, добившись не только увеличения среднего обхвата на 2,21 см, но и увеличения средней длины вялого пениса на 0,7 см, вероятно, благодаря способности ПММА создавать более жёсткий ствол в состоянии покоя. 83% пациентов было удовлетворено послеоперационными результатами. К сожалению, 52% пациентов сообщало о появлении деформации ствола в результате образования узелков, единичных или множественных, и углублений из-за участков пустоты. Развитие гранулём не было научно доказано, их часто путают с простыми узелками от неоднородности скопления части препарата, так как для их образования недостаточно иммунной реактивности между поверхностной фасцией и фасцией Buck [62].
Пытаясь пролить свет на возможные различия между двумя наполнителями, D.Y. Yаng et al. (2019) в многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 69 пациентов сравнили средние результаты длины окружности через 6 и 18 месяцев между недавно синтезированной «сшитой» ГК и ПММА. Средняя окружность, полученная с помощью обоих наполнителей, не отличалась более чем на 0,2 см. Однако потеря этого прироста с 1-го по 18-й месяц была больше в группе ГК, чем в группе ПММА (43% против 21%) [63]. Более того, за исключением двух случаев воспаления и трёх случаев боли в месте инъекции, серьёзных осложнений зарегистрировано не было. Интересно отметить, что удовлетворённость сексуальной жизнью возрастает, несмотря на то, что прирост окружности теряется в последующие месяцы. У большинства пациентов, обращающихся за эстетической хирургией, часто присутствует психологический компонент, и обычно сильный психологический дистресс может быть смягчён с помощью этих процедур.
Процедуры имплантации. Имплантации в пенис могут быть выполнены с использованием аутологичных тканей или ксенотрансплантатов, как правило, свиных или бычьих. Первые состоят из дермы, которая важна для сосудистой поддержки и выживания самого трансплантата и подкожного жира, который придает толщину обрабатываемой ткани; вторые состоят из ацеллюлярного матрикса, модифицированного в лаборатории. Сегодня для этой методики в основном используются трансплантаты из ацеллюлярного дермального матрикса, характеризующиеся отличной биосовместимостью и химико-физическими характерис тиками, которые обеспечивают хорошую осевую стабильность, деградацию и прочность на разрыв. Имплантация может быть осуществлена двумя способами — через альбугинеальную или перикавернозную операцию.
Процедура альбугинеальной трансплантации. Техника заключается в утолщении кавернозного тела с использованием подкожно-лоскутных трансплантатов или аллопластических материалов. Процедура включает в себя пено-пубикальный разрез до фасции Buck, которая сохраняется с последующим полным вывихиванием полового члена в рану. Один или два слоя трансплантатов дермы или ацеллюлярного дермального матрикса накладываются и подшиваются к фасции Buck, в итоге накладывается компрессионная повязка. E. Аustоni еt аl. (2002) первыми использовали двусторонние корпоральные венозные трансплантаты для увеличения обхвата пениса у 39 пациентов с нормальным диаметром пениса. Выполняются двусторонние продольные корпоральные разрезы в латеральной части tuniса аlbuginеа от головки полового члена до лобка, куда затем помещаются трансплантаты подкожной вены для увеличения обхвата. Данная методика показывает среднее увеличение диаметра эрегированного пениса от 1,1 до 2,1 см при отсутствии изменений в вялом половом члене [64]. Таким образом, эту методику следует предлагать не тем мужчинам, которые обеспокоены неполноценным «вялым» видом, а скорее, тем, которые мотивированы на увеличение эректильного обхвата. В настоящее время существует множество методик, способных увеличить обхват как эрегированного, так и вялого полового члена, менее инвазивных и более простых в исполнении.
Процедура перикавернозной трансплантации. E. Spyrоpоulоs et al. (2002) использовали пересадку аутологичного трансплантата у пяти пациентов со средним увеличением окружности на 2,3 см в проксимальной трети полового члена и на 2,6 см в дистальной трети при среднем сроке наблюдения 14 месяцев (6 – 24 месяцев) [65]. G. Аlеi et al. (2012) имплантировали ксенотрансплантат свиного ацеллюлярного дермального матрикса 69 пациентам с совпадающими результатами по обхвату как вялого, так и эрегированного полового члена через один год после операции [66].
Наиболее распространёнными осложнениями являются отёк, парафимоз, серома и боль при эрекции, но также сообщается о таких деформациях, как искривление и укорочение ствола из-за фиброза трансплантата, изъязвление и некроз кожи, иммунные реакции против трансплантата, инфекции и гипостезия.
С учётом длительного времени операции (от 3 до 5 часов) даже в руках специалис та, высокого риска умеренных осложнений и неудовлетворённости пациентов, а также общей стоимости процедуры, имплантация трансплантата для мужской эстетической хирургии — не самая обоснованная стратегия.
Биодеградируемые матрицы (скаффолды). Хотя уже существует несколько доказательств использования биодеградируемых скаффолдов для реконструктивной хирургии уретры и пещеристых тел, в мужской эстетической хирургии доказательная база всё ещё ограничена. Скаффолды представляют собой трёхмерные пористые микроопоры из биосовместимого и биорезорбируемого материала, способствующие адгезии и пролиферации клеток вплоть до формирования новой ткани и микросети кровообращения. Клетки сначала выделяют из их естественной биологической среды, затем культивируют и имплантируют на каркасы, изготовленные из белковой матрицы, способной прямо или косвенно стимулировать их рост. Затем скаффолды помещаются в ткань, где они разрушаются, оставляя место для внеклеточного матрикса, производимого клетками, таким образом дополняя местные ткани.
S.V. Perovic et al. (2006) использовали полимолочно-гликолевую кислоту (РLGА) в качестве опоры для пролиферации ауто логичных фибробластов, собранных из дермальной ткани мошонки. После субкоронарного разреза пенис скальпировали, а скаффолды имплантировали вокруг фасции Buck на ¾ окружности полового члена, оставляя уретру открытой. Средний прирост обхвата составил 3,15 см и 2,47 см в вялом и эрегированном состоянии, соответственно, без серьёзных осложнений и с высокой удовлетворённостью пациентов [67].
Широкое распространение данной методики ограничено отсутствием сравнительных исследований с другими процедурами по увеличению полового члена и потребностью в квалифицированных хирургах для достижения оптимальных результатов, о которых сообщается в литературе.
Подкожный пенильный имплант. В последние годы был одобрен и показал многообещающие результаты новый вариант косметической хирургии полового члена — силиконовый пенильный имплант Реnumа®. Это мягкий силиконовый подкожный имплант, устанавливаемый через пено-пубикальный доступ на ¾ проксимальной части ствола полового члена, фиксируемый дистальным концом к головке полового члена с помощью полиэфирной сетки. FDА выдало предварительное разрешение о его использовании для косметической коррекции деформаций мягких тканей. С тех пор имплант был успешно использован у тысяч мужчин с хорошими результатами. J.J. Еlist et al. (2018) сообщили о результатах лечения 400 пациентов, которым была проведена имплантация Реnumа® с 2009 по 2014 год. Были получены следующие результаты: увеличение окружности средней части тела на 56,7%, от среднего обхвата перед операцией 8,5 ± 1,2 см до среднего обхвата после операции 13,4 ± 1,9 см, при средней продолжительности наблюдения в течение 4 лет. Также наблюдалось увеличение длины полового члена в состоянии покоя с 9,1 ± 0,7 см до 11,3 ± 0,4 см после операции. Частота осложнений была низкой [68].
Лучшее ведение и лечение пациента может быть результатом полного клинического предоперационного обследования, включая психиатрическую и психосексуальную оценку, особенно для тех, кто попадает в нормальный размерный диапазон. Для таких пациентов первым шагом может быть дифференциальная диагностика с помощью скрининговых шкал (например, СОРS-Р) между ПДР и ТМП, чтобы исключить последнюю группу из инвазивного лечения [9].
Таким образом, если операция всё ещё является золотым стандартом лечения для пациентов с микропенисом, то на сегодняшний день нет точных рекомендаций для пациентов с нормальным размером полового члена и пенильной дисморфофобией. Давно известно, что косметическая хирургия может представлять собой важную поддержку психотерапии в смягчении или даже разрешении психологического дистресса пациентов, не удовлетворённых своей внешностью, хотя этот способ лечения психических расстройств может вызвать хирургическую зависимость. В области мужской эстетической хирургии некоторые исследования сообщают о повышении сексуальной удовлетворенности пациентов, прошедших процедуру увеличения, при этом реальный прирост размера ствола не сохранялся в течение долгого времени. Это свидетельствует как о частом наличии психологического дистресса, так и о реальных терапевтических возможностях косметической генитальной хирургии для этих пациентов. В этом сценарии помочь хирургам в отборе пациентов для аугментационной хирургии пениса может разработка и валидация опросников, способных оценить мотивацию пациентов (например, Аugmеntаtiоn Рhаllоplаsty Раtiеnt Sеlесtiоn аnd Sаtisfасtiоn Invеntоry, АРРSSI) [6].
Вне зависимости от психиатричес кой оценки пациента для тех, кто имеет нормальный размер полового члена, но стремится к постоянному его удлинению, наиболее мудрым подходом может быть сочетание различных методов, которые улучшают воспринимаемую длину полового члена. Симультантная техника в виде V-Y кожной пластики, лигаментотомии и заполнением подлобкового пространства имплантом представляет собой лучший пример такой синергии [37]. Заполнение подлобкового пространства ацеллюлярным дермальным матриксом [55, 57] значительно снижает риск укорочения пениса из-за повторного сращения лоскутов резецированной связки, а частичное оставление волокон поддерживающей связки может уменьшить нестабильность с вторичным дискомфортом во время полового акта [41]. Кроме того, липопластика может быть функциональной техникой у пациентов с ожирением или с умеренным лобковым жировым валиком, что даёт лучший косметический результат с низким риском осложнений.
Что касается пациентов с микропенисом, целесообразны более инвазивные методы, с имплантацией пенильного протеза или без неё, в зависимости от функциональной ультразвуковой оценки. Среди пациентов с «ложным» микропенисом пациенты с «погребённым» пенисом могут пройти структурированное лечение, включая липосакцию и кожную пластику, с пересечением поддерживающей связки или без неё, в то время как пациенты с «захваченным» пенисом могут пройти такое же лечение, предшествующее хирургическому рассечению спаек и аккуратной фаллопластике [26 – 28, 31 – 33]. Для пациентов с истинным микропенисом хорошим решением может стать техника скользящего удлинения (слайдинга), но стандартной техникой для достижения наилучших результатов при реконструкции полового члена признана фаллопластика свободным трансплантатом предплечья (rаdiаl аrtеry fоrеаrm frее flаp — RАFFF) [60].
Среди неинвазивных методов лечения нами проанализировано несколько исследований по вакуумной и тракционной терапии. Они могут обеспечить увеличение длины, но с умеренными и ограниченными по времени результатами, хотя и без серьёзных осложнений [18, 20 – 22].
Что касается увеличения диаметра полового члена, то в мировой литературе нет ни рекомендаций, ни стандартизации процедур, описанных до сих пор. На протяжении многих лет использовалось несколько наполнителей, включая парафин, вазелин, минеральное масло, масло печени трески, металлическую ртуть и вазелин. Эти вещества могут вызвать реакцию отторжения инородного тела, приводящую к рубцеванию и деформации пениса, образованию абсцессов, язв и эректильной дисфункции. Хотя все эти проблемы хорошо известны, самоинъекции по-прежнему остаются распространённым средством увеличения обхвата пениса для жителей Восточной Европы и Восточной Азии. Причины этой необоснованной практики включают, с одной стороны, тот факт, что она легкодоступна и легко выполняется немедицинским персоналом или самим пациентом, с другой стороны, отсутствие стандартизированных медицинских или хирургических методик увеличения обхвата пениса.
Со временем были разработаны более или менее инвазивные методы. Сегодня быстро распространяется использование филлеров мягких тканей благодаря быстроте и простоте этого метода по сравнению с другими процедурами. Результаты, полученные с помощью ГК и ПММА в плане увеличения окружности, очень интересны тем, что позволяют избежать большинства ранее описанных осложнений этой операции. Однако эта процедура, хотя и не является чрезмерно инвазивной, требует участия опытных хирургов.
...не моё, но подборка приличная, имхо.
Причина распространения практики увеличения полового члена действительно кроется во впечатлении мужественности, которую может придать мужчине внешний вид гениталий, а также в измененном восприятии собственного тела. Крупное исследование 25 594 здоровых мужчин показало, что 45% из них хотели бы иметь пенис большего размера [3]. Иногда за просьбой об увеличении полового члена скрывается желание доставить больше удовольствия партнерше, хотя в целом мужчины считают размер полового члена более важным, чем женщины [4]. На самом деле сексуальное удовольствие женщины может быть физиологически вызвано достаточным растяжением слизистой оболочки вагинального канала, особенно в дистальной трети передней стенки влагалища, где отмечается значительно повышенная плотность нервов и кровеносных капилляров [5].
Цель исследования. Анализ современных мировых литературных данных об адаптации существующих вмешательств к реальным потребностям пациентов, оценка возможных хирургических преимуществ тех или иных методик коррекции малого полового члена и пенильной дисморфофобии.
Материалы и методы
Проведён систематический поиск и последующий анализ более ста публикаций в иностранных и российских рецензируемых источниках. Алгоритм поиска и селекцию статей осуществляли в базах данных Scopus, Web of Science, PubMed / MedLine, The Cochrane Library, eLIBRARY. Поиск выполняли по ключевым словам «лигаментотомия», «пенильная дисморфофобия», «малый половой член». После чего в рукопись были включены те работы, в которых максимально полно и современно освещены проблемы пенильной эстетической хирургии. Одними из главных критериев отбора считали практическую значимость статьи и импакт-фактор журнала-источника, по данным SCImago Journal Rank (SJR).Результаты
Психиатрический фон
Кто-то обращается к эстетической хирургии мужских гениталий по работе, ктото для повышения удовольствия, а кто-то из-за реального дискомфорта. Учитывая это, крайне важно изучить истинные потребности каждого пациента с помощью соответствующей психиатрической и психологической оценки, чтобы выяснить реальное влияние возможного лечения на качество его жизни и провести соответствующее предоперационное консультирование [6, 7].От 66% до 12% мужчин в общей популяции воспринимают размер своего полового члена как средний и меньше среднего соответственно, а желание иметь больший половой член присутствует у 46% мужчин, оценивающих свой половой член как средний, и у 91% мужчин, оценивающих свой половой член как меньше среднего [3]. Негативное восприятие размера собственного полового члена может лежать в основе соматоформного расстройства под названием «пенильное дисморфическое расстройство» (ПДР), которое классифицируется в соответствии с МКБ-10 в рамках телесных дисморфических расстройств (F45.2) [8]. В частности, ПДР провоцирует сильный дистресс, вызванный функциональной проблемой (пациенты недовольны эректильным размером полового члена) или эстетическим видом (пациенты недовольны размером члена в спокойном состоянии) [9]. Эти пациенты часто страдают от «синдрома раздевалки», который заключается в недостатке уверенности в себе и страхе обнажить свой «маленький пенис» перед другими, что приводит к социальной фобии [10]. Те же самые психологические причины, побуждающие пациента обратиться за операцией, могут продолжать вызывать неудовлетворенность пациента даже при самом успешном результате хирургического вмешательства [10].
Более того, существует группа мужчин с тревожным расстройством, не соответствующим критериям телесного дисморфического расстройства, связанным с чрезмерным страхом или беспокойством по поводу того, что их гениталии будут замечены и негативно оценены другими людьми из-за их размера: «тревога маленького пениса» (smаll pеnis аnxiеty, SРА) [11]. Степень эмоционального дистресса и поведенческих нарушений, связанных с обоими этими состояниями, может привести к развитию больших депрессивных эпизодов, социальной тревоги или обсессивнокомпульсивного расстройства, вызывая тем самым значительное снижение качества жизни [9].
Интересно, что и пенильное дисморфическое расстройство, и тревога маленького пениса исключают мужчин с истинным микропенисом, который описывается как длина вялого полового члена < 4 см и длина эрегированного полового члена < 9,5 см [12].
Клиническая оценка
Перед операцией всегда необходимо провести полное клиническое обследование, которое должно включать помимо психиатрической / психосексуальной оценки подробный анамнез, точный физикальный осмотр с измерением длины и диаметра полового члена [10], биохимический и гормональный профиль сыворотки крови и ультразвуковое исследование вялого и эрегированного полового члена [13].При проведении операции по удлинению необходимо измерение длины вялого, растянутого и эрегированного полового члена после фармакологической стимуляции. Это рекомендовано для того, чтобы иметь количественное представление о возможном приросте длины для каждого пациента. Длина растянутого полового члена представляет собой наиболее коррелирующее измерение эрегированного полового члена, соответствующее расстоянию между лобковым симфизом и вершиной головки [14]. Для операции по увеличению длины полового члена также важно измерение окружности вялого и эрегированного полового члена, в дистальной трети ствола, чуть ниже головки, в средней трети и в проксимальной трети на уровне пенопубикального угла. Это делается для оценки возможного последующего увеличения обхвата.
Прежде чем планировать какое-либо лечение, важно понять, находится ли размер полового члена пациента в пределах нормы, что соответствует для европейского мужчины средней длине 9,16 см для вялого и 13,24 см для растянутого полового члена, средней окружности 9,31 см в ненапряженном состоянии и 11,66 см для эрегированного полового члена [15]. Подобные измерения были проведены и среди когорты средневосточных мужчин (Саудовская Аравия) — средняя длина эрегированного полового члена составила 12,53 см, средняя окружность — 11,50 см.
Клиническая оценка и предварительное психиатрическое обследование могут помочь в определении тех пациентов, которые получат пользу от медикаментозной терапии или минимально инвазивных методов лечения, и тех, кто получит пользу от хирургического вмешательства [7, 10].
Неинвазивное лечение
Вакуумная терапия. Вакуумная помпа — это механическое устройство, которое использует отрицательное давление, создаваемое всасывающим насосом, для забора крови из общего кровотока в кавернозные тела и головку полового члена. Это увеличивает артериальный приток, что приводит к усилению оксигенации кавернозных тел и модуляции факторов роста и апоптоза [16]. Хотя существует большой объём медицинской литературы по вакуумным устройствам для андрореабилитации пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, пока имеется немного исследований, касающихся их использования в чисто эстетических целях [17].M.K. Аghаmir et al. (2006) в проспективном когортном исследовании разработали 6-месячную терапию для 31 мужчины, основанную на использовании вакуума в течение 20 минут, три раза в неделю. Терапия считалась неудачной: только 11% участников смогли добиться увеличения размера растянутого пениса хотя бы на 1 см на 8-м месяце. Средняя длина растянутого пениса увеличилась с 7,6 (6,9 – 9,4) см до 7,9 (7 – 9,7) см, но только 30% пациентов были удовлетворены терапией; при этом был зарегистрирован случай гематомы полового члена и случай онемения головки [18].
С учётом скудности данных нет доказательств, подтверждающих реальную пользу вакуумной терапии для эстетического улучшения размеров пениса.
Тракционная терапия. Пенильный экстендер — это конструкция, состоящая из двух колец, одно из которых находится у основания полового члена, а другое — чуть проксимальнее головки, соединённых металлическими стержнями либо эластичным ремнем, которые регулируются для удержания полового члена в вытянутом состоянии, растягивая его. Механотрансдукционная сигнализация модулирует экспрессию генов, подавляя апоптоз, стимулируя пролиферацию клеток и изменяя внеклеточный матрикс [19]. В течение многих лет этот метод оценивался как средство удлинения вместо или в сочетании с хирургическим вмешательством для улучшения его результатов [20 – 22]. P. Gontero et al. (2009) в проспективном экспериментальном исследовании оценили возможность достижения длительного увеличения длины ствола полового члена с помощью пенильного экстендера. Шестнадцать пациентов с пенильной дисморфофобией прошли 6-месячный курс лечения (ежедневное использование экстендера не менее 4 часов), при этом на шестом месяце прирост длины растянутого пениса составил 0,38 (0,02 – 0,73) см, а незначительный прирост обхвата — 0,09 (0,24 – 0,05) см. Более того, было обнаружено прогрессивное снижение достигнутого удлинения после первого месяца, что, вероятно, связано с коротким периодом использования устройства по сравнению с предыдущими исследованиями [20]. Авторы не сообщили о каких-либо побочных эффектах [22]. Несмотря на то что многие исследования, в которых сообщается об эффективности этих устройств, совпадают, для оценки стойкости результатов и осложнений необходимы дальнейшие проспективные исследования с большим количеством пациентов и более длительным наблюдением.
Инвазивные методы лечения
Хирургические методы лечения удлинения полового члена можно разделить на две основные категории: методики, улучшающие восприятие длины, и методики, увеличивающие длину самого члена, с имплантацией или без имплантации пенильного протеза.Методики улучшения восприятия длины полового члена
Как правило, лечение может быть обусловлено наличием или отсутствием специ фической клинической картины, например, приобретенного скрытого полового члена, который проявляется как «ложный» микропенис [23, 24]. Фактически таким пациентам сначала следует провести надлобковую липосакцию, и только в случае недостаточного размера полового члена следует рассматривать возможность дальнейшего вмешательства [25]. Комбинация нескольких хирургических подходов кажется наиболее приемлемым решением для хирургов и пациентов.Липопластика. Липопластика (сюда входит липосакция и липэктомия) предназначена для улучшения восприятия ствола пениса у пациентов с ожирением и у пациентов со значительной потерей веса с избытком надлобкового жира и кожи (признак «двойного живота» в ортостатическом положении) [23].
У таких пациентов очень часто встречается проблема приобретённого скрытого полового члена [25]. Существует небольшая разница между «погребённым» пенисом, который определяется как пенис, скрытый под надлобковым жиром, и «захваченным» пенисом, который окружён рубцовой или фиброзной тканью, требующей хирургического разделения [26]. Хирургическая коррекция приобретённого скрытого полового члена может улучшить гигиену, мочеиспускание, сексуальную функцию и снизить риск развития плоскоклеточной карциномы полового члена, и по этим причинам она представляет собой золотой стандарт лечения [27]. Первым подходом может быть разделяющий разрез для рассечения фиброзной ткани на мясистой фасции или кожных спаек [28]. Затем необходимо выполнить липэктомию, удалив лежащую ниже жировую ткань и избыток кожи, тщательно следя за тем, чтобы обеспечить закрытие без натяжения, предотвращая обратное телескопирование полового члена в пределах надлобковой области [29, 30].
Для достижения лучшего косметического результата некоторые хирурги дополняют липэктомию липосакцией, которая может предшествовать или следовать за первым этапом [31]. Заключительным этапом является закрытие любого дефекта кожи с помощью скротопластики [32, 33].
У пациентов с отсутствием приобретённого скрытого полового члена и умеренно выраженной лобковой жировой подушкой хирурги могут выбрать липосакцию для улучшения воспринимаемой длины пениса [34]. Лигаментотомия может быть также выполнена у всех пациентов, подвергающихся липопластике, после предоперационного консультирования [35].
Реконструктивная пластика кожи. Реконструктивная пластика кожи применяется для того, чтобы сделать ствол пениса более заметным [36]. Сегодня она представляет собой наиболее часто используемую методику доступа к подвешивающему аппарату полового члена и увеличению подлобкового расстояния [37].
V-Y пластика. Процедура затрагивает пенопубикальный угол, но она также использовалась как альтернатива пеноскротальному доступу [38]. Первый разрез представляет собой перевёрнутую букву «V», которая впоследствии закрывается как «Y», удлиняя дорсальную кожу и перемещая латеральную кожу медиально [39]. C.Y. Li et al. (2006) сообщает, что идеальная перевёрнутая «V» должна быть под углом 60°, поскольку больший угол может ограничить количество набираемой длины, а меньший — нарушить васкуляризацию лоскутов [40]. Основные осложнения могут быть вторичными по отношению к нарушению васкуляризации лоскута во время резекции, что приводит к расхождению краёв раны, инфекции и / или некрозу дорсального лос кута [41]. Сегодня нелегко понять, какой визуальный эффект достигается только от кожной пластики, так как она почти всегда связана с другими методиками, в первую очередь с выделением и пересечением поддерживающей связки [42].
Z-пластика. Техника является ещё одним способом доступа к поддерживающей связке и может быть использована в случае рубца после обрезания с высоким прикреплением кожи на стволе пениса [43] в качестве щадящего метода расширения крайней плоти при фимозе [44] и для реконструкции мошонки [45]. В качестве места разреза используется мошоночный центральный шов (лат. — rаphе сеntrаlis), где выполняется Z-пластика под углом 60°, что позволяет увеличить видимую длину ствола на 75%.
Реконструкция лоскутом. Метод используется в основном у пациентов с врождённым микропенисом вследствие эписпадии. У этих пациентов может не доставать дорсальной кожи для закрытия выхода кавернозного тела после рассечения поддерживающей связки. Можно использовать местные ромбовидные кожные лоскуты с хорошими эстетическими результатами [46] или латеральные мошоночные лоскуты, ротация основания которых позволяет выполнить двустороннее покрытие дорсального пенильного тракта [47].
Вентральная фаллопластика. Техника может быть использована для уменьшения визуального укорочения пениса (вид скрытого пениса) в результате высокого введения кожи пениса в мошонку, обычно после слишком агрессивного обрезания, или для улучшения воспринимаемой длины пениса у пациентов, подвергающихся имплантации пенильного протеза [48]. Мошонка оттягивается от полового члена, делается два разреза, один — параллельно краю полового члена, а другой — выпукло к краю мошонки, с иссечением избытка кожи мошонки. A. Мirаndа-Sоusа et al. (2007) сообщили об улучшении длины полового члена после имплантации пенильного протеза у 84% пациентов [49]. Аналогично S.T. Аhn et al. (2020) применили вентральную фаллопластику для улучшения воспринимаемой длины пениса в качестве компенсации укорочения после пластики tuniса аlbuginеа. В этом случае кожа пениса отслаивается от фасции Buck до пеноскротального угла, где определяются мясистая оболочка и мошоночная перегородка: первая отслаивается по окружности от фасции Buck, вторая — вентрально от основания пениса. Увеличение воспринимаемой длины после операции отметило 87% пациентов, перенёсших пластику tuniса аlbuginеа в сочетании с вентральной фаллопластикой [50].
Уменьшение мошонки. Несколько других методик необходимо упомянуть для лечения взрослых пациентов, обращающихся по поводу беспокоящей скротомегалии [51]. Эти пациенты могут ссылаться на неудовлетворённость внешним видом своих гениталий, но обычно они жалуются на дискомфорт при ходьбе, ношении свободной одежды, занятиях спортом и во время полового акта. C.J. Аltеr et al. (2011) впервые описали данную хирургическую процедуру. Для удаления избыточной кожи мошонки проводится горизонтальное иссечение средней и верхней её части. Мясистая оболочка затем повторно ушивается, а кожа закрывается подкожными рассасывающимися швами [34].
Совсем недавно A.J. Lоrеnzо et al. (2015) предложили новую методику, включающую иссечение двух прямоугольных кожных лоскутов в заднем направлении вдоль промежностной границы мошонки до наиболее «провисающей» точки мошонки. Затем выполняется пликация мясистой фасции, и кожа сшивается сзади у основания мошонки [52]. Пересечение поддерживающей связки (лигаментотомия).
Пересечение ligаmеntum suspеnsоrium pеnis в сочетании с другими процедурами или без них на протяжении многих лет представляет собой наиболее часто используемую технику удлинения полового члена [40]. Разрез связки позволяет высвободить кавернозные тела из-под ветвей лобковых костей, изменяя пено-пубикальный угол с острого на тупой, что создает ощущение более длинного полового члена [53].
F. Bоrgеs et al. (2006) зафиксировали удлинение полового члена у 18 пациентов, перенёсших имплантацию пенильного протеза в сочетании с рассечением поддерживающей связки: среднее увеличение длины полового члена в вялом состоянии составило 2,43 (1,4 – 3,2) см, а среднее увеличение длины полового члена в эрегированном состоянии — 1,73 (1,1 – 2,2) см [54]. C.Y. Li et al. (2006) подтвердили этот прирост длины, сообщив об увеличении от 1 до 3 см, но в основном с помощью послеоперационной тракционной терапии пениса [40]. К сожалению, данная методика сопряжена с рядом рисков и осложнений, таких как денервация и / или деваскуляризация полового члена вследствие случайной резекции сосудисто-нервных пучков, отсутствие поддержки и стабильности ствола полового члена с вторичными трудностями проникновения во время полового акта, наконец, парадоксальное осложнение — укорочение полового члена вследствие обратного сращения рассечённых связочных волокон [41]. Действительно, для снижения риска этого осложнения было предложено несколько модификаций техники [55 – 57]. B.B. Shah et al. (2006) предложили сохранить поддерживающую связку и резецировать только вышележащую пращевидную связку, добившись аналогичных результатов с меньшим риском укорочения ствола из-за повторного сращивания концов связок [56].
Другой подход основан на заполнении подлонного пространства, образовавшегося после рассечения связки между лобковым симфизом и основанием полового члена [55]. Могут быть использованы жировая ткань, протез яичка, силикон или трансплантаты из подкожной жировой клетчатки [57].
B.V. Srinivаs et al. (2012) продемонстрировали удлинение ствола полового члена на 2,5 см через 6 месяцев после резекции связок, используя силикон и трансплантаты из подкожной клетчатки. Однако было описано несколько осложнений, связанных с использованием синтетических продуктов (грыжа, реакция на инородное тело, инфекция или эрозия окружающих тканей) [57].
Методики увеличения длины пещеристых тел
Для увеличения эффективной длины и толщины полового члена можно использовать более инвазивные хирургические методики, вплоть до тотальной фаллоплас тики. Эти подходы следует рекомендовать в первую очередь пациентам с истинным микропенисом, для которых ранее рассмот ренные методики могут оказаться неэффективными.Разъединение пениса. В этой оригинальной методике для увеличения длины использовали хрящевой трансплантат. После скальпирования полового члена дорсально выделяется сосудисто-нервный пучок, а вентрально — соrpus spоngiоsum, таким образом отделяя соrpоrа саvеrnоsа от прилегающих структур. В самой дистальной части ствола, отделяющей головку от дистальной части кавернозных тел, создается пространство, куда помещается аутологичный трансплантат рёберного хряща. Наконец, ткани собираются воедино, покрывая трансплантат головкой. 19 пациентов с микропенисом подверглись этой процедуре Perovic-Djordjevic с 1995 года по 1999 год, при этом средний прирост длины составил 2,5 см у 13 пациентов и 3,5 см у остальных 6, без признаков ятрогенного повреждения уретры, экструзии хряща или эректильной дисфункции при среднем сроке наблюдения 3,3 (1 – 4,5) года [58].
Скользящее удлинение. С 2012 по 2014 год L. Rоllе et al. (2012) разработали и применили технику слайдинга для увеличения длины кавернозных тел. Изначально разработанная для пациентов с сильным укорочением пениса вследствие болезни Пейрони, эта операция основана на двойном разрезе, вентральном и дорсальном. Длина этих разрезов обычно составляет не менее 4 см и основывается на приблизительной растяжимости сосудисто-нервного пучка и соrpus spоngiоsum. Затем белочная оболочка фиксируется рассасывающимся швом, а на остаточные дефекты накладываются дорсальные и вентральные трансплантаты. У пациентов, перенёсших такую технику, средний прирост длины составил от 2,5 до 4 см [59]. Было описано несколько модификаций методики [60 – 61], и в настоящее время скользящее удлинение в основном используется для увеличения длины кавернозных тел пениса у пациентов с болезнью Пейрони. Однако, поскольку эта техника представляет собой сложную методику с сопутствующими хирургическими рисками, её применения следует избегать у пациентов с истинным микропенисом и без сопутствующих патологий в пользу менее инвазивных методов.
Тотальная фаллопластика. Влияние ранее описанных методик на длину полового члена для большинства пациентов с микропенисом недостаточно для улучшения генитального образа и качества сексуальной жизни.
С достижениями в области микрохирургии для хирургического лечения микропениса стали использоваться трансплантаты, включающие чувствительные нервы. Тотальная фаллопластика — это двухэтапная процедура, включающая создание неофаллоса с уретрой, которая помогает при мочеиспускании стоя, приемлемого эстетического размера и ощущений, с последующей имплантацией пенильного протеза, обеспечивающего достаточную твёрдость для полового акта. Фаллопластика трансплантатом предплечья на основе лучевой артерии (rаdiаl аrtеry fоrеаrm frее flаp — RАFFF) была впервые описана в 1984 году и до сих пор является стандартной методикой реконструкции полового члена во всем мире [59]. Недавно M. Fаlсоnе еt аl. (2020) сообщили о результатах лечения 108 пациентов, перенёсших RАFFF. У 90 пациентов (83,4%) была выполнена первичная анастомотическая уретропластика, у остальных — поэтапная процедура. У четырёх пациентов произошёл острый артериальный тромбоз, что привело к полной потере фаллоса у двоих из них. Наиболее распространённым осложнением была стриктура уретры, возникшая у 49,1% пациентов [39]. Анастомоз между фиксированной и фаллической частью уретры является наиболее важным местом стриктуры, склонным к образованию свищей в раннем послеоперационном периоде. Авторы также сообщили об удовлетворённости пациентов с использованием пятибалльной анкеты по шкале Likert для измерения послеоперационной чувствительности пениса. До 80% пациентов были удовлетворены после операции, 76% пациентов смогли достичь оргазма и сообщили о приемлемом уровне тактильных и эрогенных ощущений пениса. Результаты этой серии согласуются с другими исследованиями в том, что методика фаллопластики трансплантатом предплечья обеспечивает пациенту удовлетворительный результат хирургического вмешательства в зависимости от ожиданий пациента и опыта хирурга. Однако пациенты должны быть полностью проинформированы о возможных ограничениях и осложнениях этой техники, в том числе в долгосрочной перспективе, чтобы иметь реалистичные ожидания.
Техники увеличения окружности полового члена
Основной целью хирургии увеличения длины окружности полового члена является определение долгосрочности эффекта увеличения толщины как вялого, так и эрегированного полового члена, улучшения качества сексуальной жизни.Для достижения увеличения толщины полового члена используется несколько методик — начиная с инъекций самых различных веществ, установки трансплантатов и матриц (скаффолдов) и заканчивая более инвазивными методами, такими как косметическая фаллопластика.
Инъекционные методы лечения. Наполнители мягких тканей являются вторым по распространённости методом эстетической хирургии в США и Европе (российских данных нет) благодаря своей меньшей инвазивности, безопасности использования и низкой стоимости, насчитывая почти 3 миллиона процедур в 2018 году.
Силикон. С момента своего первоначального распространения в начале Второй мировой войны безопасность инъекций на основе силикона вызывала сомнения у надзорных органов, вплоть до того, что в 1976 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDА) приостановило их продажу. Эти соединения вызывают гранулематозную воспалительную реакцию вокруг силиконовых кистоподобных везикул с облитерацией или дисфункцией микроциркуляции [60]. Осложнения могут быть умеренными, такими как воспаление с выраженным отёком или миграция инъекционной жидкости (жидкий инъекционный силикон, ЖИС), или очень тяжёлыми, такими как деформация ствола пениса с вторичной эректильной дисфункцией, образование абсцесса и даже силиконовый пневмонит, эмболия и / или полиорганная недостаточность. Эти причины привели к появлению большого объёма медицинской литературы, посвящённой хирургическим процедурам удаления силикона и коррекции возникших деформаций.
Жир. Инъекция аутологичного жира основана на получении жира путём липосакции, его подготовке и подкожном введении. Имеется достаточное количество литературы по этой процедуре, свидетельствующей об осложнениях.
Использование аутологичного жира все ещё является экспериментальным методом, пациенты должны быть проинформированы о возможных осложнениях и о необходимости повторных инъекций для сохранения полученного объёма.
Наполнители (филлеры) для мягких тканей. Использование филлеров в косметических целях неуклонно растёт благодаря их малоинвазивности и экономичности по сравнению с более инвазивными процедурами [2], а также универсальности применения для различных участков тела. Вводимые препараты можно разделить на рассасывающиеся (гиалуроновая кислота, ГК) и нерассасывающиеся (микрочастицы полиметилметакрилата, ПММА) филлеры с различными биохимическими характеристиками: первые (ГК) обладают пассивным действием, а вторые (ПММА) — замедленным действием с биостимулирующим эффектом.
Наполнители мягких тканей вводятся в виде 4 – 6 инъекций, поровну с каждой стороны. Проводятся две линии, параллельные губчатому телу уретры, как ограничители сохраняемой области.
Гиалуроновая кислота (ГК) — представляет собой наиболее широко используемый в косметической медицине рассасывающийся агент длительного действия. Биологические характеристики делают ГК идеальным наполнителем для мягких тканей вследствие длительного действия благодаря стабильности в месте введения, относительно доступной стоимости, биосовместимости и неантигенности, из-за чего она не вызывает воспаления или аутоиммунных реакций. Благодаря своей способности связывать молекулы воды, этот филлер может сохранять объем, полученный в момент инъекции, в течение 6 – 12 месяцев.
T.I. Kwak et al. (2010) вводили в пенис путём инъекции 20 мл ГК, получив увеличение окружности от начального обхвата 7,48 см: 11,41 см в первый месяц и 11,26 см до 18 месяцев [61]. Иногда на удовлетворенность пациентов отрицательно влияло снижение чувствительности и жёсткости ствола во время эрекции, возникающее после введения ГК. В исследовании не было зарегистрировано ни одного серьёзного осложнения, однако в медицинской литературе упоминается эмболизация артерий при использовании ГК в других тканях. Это возможное осложнение, хотя о нём не сообщалось ни в одном случае инъекций в пенис.
Микросферы полиметилметакрилата (ПММА) — это самый известный представитель семейства нерезорбируемых агентов. Микрочастицы полиметилметакрилата суспендируются в растворах бычьего коллагена или целлюлозы и после введения приводят к гранулематозно-подобной реакции в инъекционной ткани, которая, соответственно, обогащается новой поддерживающей сосудистой сетью. Они были синтезированы в последние годы и уже одобрены в нескольких странах.
L. Саsаvаntеs et al. (2016) подвергли 729 мужчин 2 – 3 сеансам инъекций, добившись не только увеличения среднего обхвата на 2,21 см, но и увеличения средней длины вялого пениса на 0,7 см, вероятно, благодаря способности ПММА создавать более жёсткий ствол в состоянии покоя. 83% пациентов было удовлетворено послеоперационными результатами. К сожалению, 52% пациентов сообщало о появлении деформации ствола в результате образования узелков, единичных или множественных, и углублений из-за участков пустоты. Развитие гранулём не было научно доказано, их часто путают с простыми узелками от неоднородности скопления части препарата, так как для их образования недостаточно иммунной реактивности между поверхностной фасцией и фасцией Buck [62].
Пытаясь пролить свет на возможные различия между двумя наполнителями, D.Y. Yаng et al. (2019) в многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 69 пациентов сравнили средние результаты длины окружности через 6 и 18 месяцев между недавно синтезированной «сшитой» ГК и ПММА. Средняя окружность, полученная с помощью обоих наполнителей, не отличалась более чем на 0,2 см. Однако потеря этого прироста с 1-го по 18-й месяц была больше в группе ГК, чем в группе ПММА (43% против 21%) [63]. Более того, за исключением двух случаев воспаления и трёх случаев боли в месте инъекции, серьёзных осложнений зарегистрировано не было. Интересно отметить, что удовлетворённость сексуальной жизнью возрастает, несмотря на то, что прирост окружности теряется в последующие месяцы. У большинства пациентов, обращающихся за эстетической хирургией, часто присутствует психологический компонент, и обычно сильный психологический дистресс может быть смягчён с помощью этих процедур.
Процедуры имплантации. Имплантации в пенис могут быть выполнены с использованием аутологичных тканей или ксенотрансплантатов, как правило, свиных или бычьих. Первые состоят из дермы, которая важна для сосудистой поддержки и выживания самого трансплантата и подкожного жира, который придает толщину обрабатываемой ткани; вторые состоят из ацеллюлярного матрикса, модифицированного в лаборатории. Сегодня для этой методики в основном используются трансплантаты из ацеллюлярного дермального матрикса, характеризующиеся отличной биосовместимостью и химико-физическими характерис тиками, которые обеспечивают хорошую осевую стабильность, деградацию и прочность на разрыв. Имплантация может быть осуществлена двумя способами — через альбугинеальную или перикавернозную операцию.
Процедура альбугинеальной трансплантации. Техника заключается в утолщении кавернозного тела с использованием подкожно-лоскутных трансплантатов или аллопластических материалов. Процедура включает в себя пено-пубикальный разрез до фасции Buck, которая сохраняется с последующим полным вывихиванием полового члена в рану. Один или два слоя трансплантатов дермы или ацеллюлярного дермального матрикса накладываются и подшиваются к фасции Buck, в итоге накладывается компрессионная повязка. E. Аustоni еt аl. (2002) первыми использовали двусторонние корпоральные венозные трансплантаты для увеличения обхвата пениса у 39 пациентов с нормальным диаметром пениса. Выполняются двусторонние продольные корпоральные разрезы в латеральной части tuniса аlbuginеа от головки полового члена до лобка, куда затем помещаются трансплантаты подкожной вены для увеличения обхвата. Данная методика показывает среднее увеличение диаметра эрегированного пениса от 1,1 до 2,1 см при отсутствии изменений в вялом половом члене [64]. Таким образом, эту методику следует предлагать не тем мужчинам, которые обеспокоены неполноценным «вялым» видом, а скорее, тем, которые мотивированы на увеличение эректильного обхвата. В настоящее время существует множество методик, способных увеличить обхват как эрегированного, так и вялого полового члена, менее инвазивных и более простых в исполнении.
Процедура перикавернозной трансплантации. E. Spyrоpоulоs et al. (2002) использовали пересадку аутологичного трансплантата у пяти пациентов со средним увеличением окружности на 2,3 см в проксимальной трети полового члена и на 2,6 см в дистальной трети при среднем сроке наблюдения 14 месяцев (6 – 24 месяцев) [65]. G. Аlеi et al. (2012) имплантировали ксенотрансплантат свиного ацеллюлярного дермального матрикса 69 пациентам с совпадающими результатами по обхвату как вялого, так и эрегированного полового члена через один год после операции [66].
Наиболее распространёнными осложнениями являются отёк, парафимоз, серома и боль при эрекции, но также сообщается о таких деформациях, как искривление и укорочение ствола из-за фиброза трансплантата, изъязвление и некроз кожи, иммунные реакции против трансплантата, инфекции и гипостезия.
С учётом длительного времени операции (от 3 до 5 часов) даже в руках специалис та, высокого риска умеренных осложнений и неудовлетворённости пациентов, а также общей стоимости процедуры, имплантация трансплантата для мужской эстетической хирургии — не самая обоснованная стратегия.
Биодеградируемые матрицы (скаффолды). Хотя уже существует несколько доказательств использования биодеградируемых скаффолдов для реконструктивной хирургии уретры и пещеристых тел, в мужской эстетической хирургии доказательная база всё ещё ограничена. Скаффолды представляют собой трёхмерные пористые микроопоры из биосовместимого и биорезорбируемого материала, способствующие адгезии и пролиферации клеток вплоть до формирования новой ткани и микросети кровообращения. Клетки сначала выделяют из их естественной биологической среды, затем культивируют и имплантируют на каркасы, изготовленные из белковой матрицы, способной прямо или косвенно стимулировать их рост. Затем скаффолды помещаются в ткань, где они разрушаются, оставляя место для внеклеточного матрикса, производимого клетками, таким образом дополняя местные ткани.
S.V. Perovic et al. (2006) использовали полимолочно-гликолевую кислоту (РLGА) в качестве опоры для пролиферации ауто логичных фибробластов, собранных из дермальной ткани мошонки. После субкоронарного разреза пенис скальпировали, а скаффолды имплантировали вокруг фасции Buck на ¾ окружности полового члена, оставляя уретру открытой. Средний прирост обхвата составил 3,15 см и 2,47 см в вялом и эрегированном состоянии, соответственно, без серьёзных осложнений и с высокой удовлетворённостью пациентов [67].
Широкое распространение данной методики ограничено отсутствием сравнительных исследований с другими процедурами по увеличению полового члена и потребностью в квалифицированных хирургах для достижения оптимальных результатов, о которых сообщается в литературе.
Подкожный пенильный имплант. В последние годы был одобрен и показал многообещающие результаты новый вариант косметической хирургии полового члена — силиконовый пенильный имплант Реnumа®. Это мягкий силиконовый подкожный имплант, устанавливаемый через пено-пубикальный доступ на ¾ проксимальной части ствола полового члена, фиксируемый дистальным концом к головке полового члена с помощью полиэфирной сетки. FDА выдало предварительное разрешение о его использовании для косметической коррекции деформаций мягких тканей. С тех пор имплант был успешно использован у тысяч мужчин с хорошими результатами. J.J. Еlist et al. (2018) сообщили о результатах лечения 400 пациентов, которым была проведена имплантация Реnumа® с 2009 по 2014 год. Были получены следующие результаты: увеличение окружности средней части тела на 56,7%, от среднего обхвата перед операцией 8,5 ± 1,2 см до среднего обхвата после операции 13,4 ± 1,9 см, при средней продолжительности наблюдения в течение 4 лет. Также наблюдалось увеличение длины полового члена в состоянии покоя с 9,1 ± 0,7 см до 11,3 ± 0,4 см после операции. Частота осложнений была низкой [68].
Обсуждение
Пациентов, желающих улучшить размер полового члена, можно разделить на две основные группы: пациенты с микропенисом и пациенты с нормальным размером полового члена. Среди первых есть пациенты с «истинным» микропенисом и пациенты с внешним видом микропениса, но связанным с другими состояниями, такими как «погребённый» или «захваченный» пенис [26]. Среди пациентов с нормальными размерами полового члена есть пациенты с «пенильным дисморфическим расстройством» (ПДР), пациенты с «тревожностью маленького пениса» (ТМП), а кто-то без каких-либо проблем, связанных с внешним видом, но желающий просто его улучшить [2, 9, 11].Лучшее ведение и лечение пациента может быть результатом полного клинического предоперационного обследования, включая психиатрическую и психосексуальную оценку, особенно для тех, кто попадает в нормальный размерный диапазон. Для таких пациентов первым шагом может быть дифференциальная диагностика с помощью скрининговых шкал (например, СОРS-Р) между ПДР и ТМП, чтобы исключить последнюю группу из инвазивного лечения [9].
Таким образом, если операция всё ещё является золотым стандартом лечения для пациентов с микропенисом, то на сегодняшний день нет точных рекомендаций для пациентов с нормальным размером полового члена и пенильной дисморфофобией. Давно известно, что косметическая хирургия может представлять собой важную поддержку психотерапии в смягчении или даже разрешении психологического дистресса пациентов, не удовлетворённых своей внешностью, хотя этот способ лечения психических расстройств может вызвать хирургическую зависимость. В области мужской эстетической хирургии некоторые исследования сообщают о повышении сексуальной удовлетворенности пациентов, прошедших процедуру увеличения, при этом реальный прирост размера ствола не сохранялся в течение долгого времени. Это свидетельствует как о частом наличии психологического дистресса, так и о реальных терапевтических возможностях косметической генитальной хирургии для этих пациентов. В этом сценарии помочь хирургам в отборе пациентов для аугментационной хирургии пениса может разработка и валидация опросников, способных оценить мотивацию пациентов (например, Аugmеntаtiоn Рhаllоplаsty Раtiеnt Sеlесtiоn аnd Sаtisfасtiоn Invеntоry, АРРSSI) [6].
Вне зависимости от психиатричес кой оценки пациента для тех, кто имеет нормальный размер полового члена, но стремится к постоянному его удлинению, наиболее мудрым подходом может быть сочетание различных методов, которые улучшают воспринимаемую длину полового члена. Симультантная техника в виде V-Y кожной пластики, лигаментотомии и заполнением подлобкового пространства имплантом представляет собой лучший пример такой синергии [37]. Заполнение подлобкового пространства ацеллюлярным дермальным матриксом [55, 57] значительно снижает риск укорочения пениса из-за повторного сращения лоскутов резецированной связки, а частичное оставление волокон поддерживающей связки может уменьшить нестабильность с вторичным дискомфортом во время полового акта [41]. Кроме того, липопластика может быть функциональной техникой у пациентов с ожирением или с умеренным лобковым жировым валиком, что даёт лучший косметический результат с низким риском осложнений.
Что касается пациентов с микропенисом, целесообразны более инвазивные методы, с имплантацией пенильного протеза или без неё, в зависимости от функциональной ультразвуковой оценки. Среди пациентов с «ложным» микропенисом пациенты с «погребённым» пенисом могут пройти структурированное лечение, включая липосакцию и кожную пластику, с пересечением поддерживающей связки или без неё, в то время как пациенты с «захваченным» пенисом могут пройти такое же лечение, предшествующее хирургическому рассечению спаек и аккуратной фаллопластике [26 – 28, 31 – 33]. Для пациентов с истинным микропенисом хорошим решением может стать техника скользящего удлинения (слайдинга), но стандартной техникой для достижения наилучших результатов при реконструкции полового члена признана фаллопластика свободным трансплантатом предплечья (rаdiаl аrtеry fоrеаrm frее flаp — RАFFF) [60].
Среди неинвазивных методов лечения нами проанализировано несколько исследований по вакуумной и тракционной терапии. Они могут обеспечить увеличение длины, но с умеренными и ограниченными по времени результатами, хотя и без серьёзных осложнений [18, 20 – 22].
Что касается увеличения диаметра полового члена, то в мировой литературе нет ни рекомендаций, ни стандартизации процедур, описанных до сих пор. На протяжении многих лет использовалось несколько наполнителей, включая парафин, вазелин, минеральное масло, масло печени трески, металлическую ртуть и вазелин. Эти вещества могут вызвать реакцию отторжения инородного тела, приводящую к рубцеванию и деформации пениса, образованию абсцессов, язв и эректильной дисфункции. Хотя все эти проблемы хорошо известны, самоинъекции по-прежнему остаются распространённым средством увеличения обхвата пениса для жителей Восточной Европы и Восточной Азии. Причины этой необоснованной практики включают, с одной стороны, тот факт, что она легкодоступна и легко выполняется немедицинским персоналом или самим пациентом, с другой стороны, отсутствие стандартизированных медицинских или хирургических методик увеличения обхвата пениса.
Со временем были разработаны более или менее инвазивные методы. Сегодня быстро распространяется использование филлеров мягких тканей благодаря быстроте и простоте этого метода по сравнению с другими процедурами. Результаты, полученные с помощью ГК и ПММА в плане увеличения окружности, очень интересны тем, что позволяют избежать большинства ранее описанных осложнений этой операции. Однако эта процедура, хотя и не является чрезмерно инвазивной, требует участия опытных хирургов.
Заключение
Обзор литературы по эстетической хирургии полового члена проливает свет на неудовлетворённые потребности пациентов. Имеющиеся данные ограничены сериями случаев, проведённых одним хирургом, а рандомизированные исследования отсутствуют. Психофизическая оценка наряду с точным отбором и консультированием пациентов являются обязательными шагами для достижения оптимальных результатов. Часто необходим мультидисциплинарный подход, особенно для пациентов с психическими расстройствами, чтобы лучше оценить пригодность пациентов к таким видам лечения и, в конечном итоге, оправдать ожидания пациентов. Обращают на себя внимание частые случаи неудовлетворённости пациентов, связанные с парадоксальным уменьшением длины полового члена после выполненной лигаментотомии. Это ставит вопрос о необходимости совершенствования методик, направленных на профилактику этого осложнения."...не моё, но подборка приличная, имхо.
dok34.ru
Moderator
"Вчера попалась на глаза интересная публикация про жизнь. Практически каждого касается, кто ждёт чуда, волшебных лекарств, чудесных процедур, чего-то такого, что радикально изменит ситуацию.
Наверняка многие слышали истории, как люди жаловались: три месяца ждал/а очереди на приём, такой крутой специалист, а он ничего нового не сказал/не посоветовал/не назначил… Куда теперь двигаться, как спасаться - непонятно….
Синдром завышенных ожиданий и обманутых надежд. Чуда не случилось. При этом мало, кому приходит в голову, что нередко чудо - это как раз возможность своими собственными средствами и возможностями организма привести в порядок работу органов и систем. Конечно, если речь не идёт о тяжёлых запущенных заболеваниях.
При этом многое на самом деле и просто, и логично, и доступно каждому. Более того, вещи общеизвестные, но - не воспринимаемые всерьёз, поэтому не выполняемые.
В посте, о котором разговор, идёт речь от первого лица. Автор якобы в течении жизни посетил пятерых врачей, которые дали ему простые, но крайне эффективные советы. Раздражающие своей простотой. Вот такие:
Очевидно же, да? Есть хроническое заболевание горла, холодная вода провоцирует обострения. Нет холода - нет обострений. Элементарно. Но ведь сплошь и рядом мы делаем одни и те же глупые поступки: в жару накормил ребёнка мороженым - получи ангину. И т.п. Контролируешь ситуацию, не допускаешь проколов - болезнь остаётся в хронической форме, и, возможно, проходит вообще.
Гормоны, нервы. Все знают, что они есть. Солнце село, биоритмы меняются, другие гормоны выделяются, а товарищ за компьютером до часу ночи. Организм вынужден перестраиваться в эту сторону, а его - бац! и в койку. А он уже перестроился на активность. Каковы шансы сразу заснуть? Очевидно же, что еще час-другой потребуется на обратную регулировку. Конечно, первая мысль о снотворном, чтобы и продолжать бороться с организмом, и засыпать быстро. Два в одном. Противоестественно же!
Тоже известная тема. Все в детстве через это проходили. Быстро-быстро, на бегу, кусками, не пережёвывая. А потом и изжога, и гастрит, да еще и сахар скачет. А помощь, оказывается, в наших руках. Просто нужно довести пищевой комок до удобоваримого состояния. И облегчить задачу пищеварительному тракту, а также эндокринной системе, ибо непонятно ей, какие гормоны и ферменты в каком количестве и в какой момент выбрасывать в кровь: куски и комки пищи - это не однородный субстрат, поддающийся анализу. Просто? Просто.
Из той же оперы совет. Всех тошнило, когда кофе стал утренним ритуалом. Бегом закинуть чашечку в пустой желудок - типо завтрак и помчаться в сторону учебы/работы. А что в желудке при этом происходит, не особо и интересно. И те самые изжога и тошнота логически в голову не приходят, хотя здесь максимально всё очевидно. Кофе - не завтрак.
Куда наша рука поутру тянется? Правильно. За новостями. Кто что написал/прислал, где что произошло, куда прилетело, кто откуда выпал и т.п. Утренняя порция информационного наркотика. Чтобы мозг занять. Ересью, которая нам с утра на 99% не нужна. Прочли, «взбодрились», загрузились… побрели дальше. А потом и синдром менеджера, и всё прочее. Тревожность в отсутствие новостей, в ожидании новостей, вместо новостей. А тревожность - это гормоны, а гормоны - это спазм сосудов, а спазм сосудов - это нарушение притока крови…
Понимаете, о чём это? Об образе жизни. От которого на 90% зависит наше здоровье. Теперь перейдём в мою епархию.
Природа не предусмотрела ни таблеток, ни внутрисуставных инъекций, ни даже физиопроцедур. Всё, что она предусмотрела, описано выше. Кто так и не понял в своё время, тому теперь меняем суставы.
Конечно, я пишу слишком обобщенно и просто, но в целом всё именно. Генетическую предрасположенность и наследственность никто не отменял, всё равно те болезни опорно-двигательного аппарата, которые запрограммированы, обязательно будут. Но их можно отсрочить, к ним можно подготовиться и встретить в более хорошем физическом состоянии.
Да и в целом: движение, кислород, вода, полноценное питание, солнце, нормальный вес, нормальные мышцы - только это нам и нужно, а не таблетки."
Наверняка многие слышали истории, как люди жаловались: три месяца ждал/а очереди на приём, такой крутой специалист, а он ничего нового не сказал/не посоветовал/не назначил… Куда теперь двигаться, как спасаться - непонятно….
Синдром завышенных ожиданий и обманутых надежд. Чуда не случилось. При этом мало, кому приходит в голову, что нередко чудо - это как раз возможность своими собственными средствами и возможностями организма привести в порядок работу органов и систем. Конечно, если речь не идёт о тяжёлых запущенных заболеваниях.
При этом многое на самом деле и просто, и логично, и доступно каждому. Более того, вещи общеизвестные, но - не воспринимаемые всерьёз, поэтому не выполняемые.
В посте, о котором разговор, идёт речь от первого лица. Автор якобы в течении жизни посетил пятерых врачей, которые дали ему простые, но крайне эффективные советы. Раздражающие своей простотой. Вот такие:
Очевидно же, да? Есть хроническое заболевание горла, холодная вода провоцирует обострения. Нет холода - нет обострений. Элементарно. Но ведь сплошь и рядом мы делаем одни и те же глупые поступки: в жару накормил ребёнка мороженым - получи ангину. И т.п. Контролируешь ситуацию, не допускаешь проколов - болезнь остаётся в хронической форме, и, возможно, проходит вообще.
Гормоны, нервы. Все знают, что они есть. Солнце село, биоритмы меняются, другие гормоны выделяются, а товарищ за компьютером до часу ночи. Организм вынужден перестраиваться в эту сторону, а его - бац! и в койку. А он уже перестроился на активность. Каковы шансы сразу заснуть? Очевидно же, что еще час-другой потребуется на обратную регулировку. Конечно, первая мысль о снотворном, чтобы и продолжать бороться с организмом, и засыпать быстро. Два в одном. Противоестественно же!
Тоже известная тема. Все в детстве через это проходили. Быстро-быстро, на бегу, кусками, не пережёвывая. А потом и изжога, и гастрит, да еще и сахар скачет. А помощь, оказывается, в наших руках. Просто нужно довести пищевой комок до удобоваримого состояния. И облегчить задачу пищеварительному тракту, а также эндокринной системе, ибо непонятно ей, какие гормоны и ферменты в каком количестве и в какой момент выбрасывать в кровь: куски и комки пищи - это не однородный субстрат, поддающийся анализу. Просто? Просто.
Из той же оперы совет. Всех тошнило, когда кофе стал утренним ритуалом. Бегом закинуть чашечку в пустой желудок - типо завтрак и помчаться в сторону учебы/работы. А что в желудке при этом происходит, не особо и интересно. И те самые изжога и тошнота логически в голову не приходят, хотя здесь максимально всё очевидно. Кофе - не завтрак.
Куда наша рука поутру тянется? Правильно. За новостями. Кто что написал/прислал, где что произошло, куда прилетело, кто откуда выпал и т.п. Утренняя порция информационного наркотика. Чтобы мозг занять. Ересью, которая нам с утра на 99% не нужна. Прочли, «взбодрились», загрузились… побрели дальше. А потом и синдром менеджера, и всё прочее. Тревожность в отсутствие новостей, в ожидании новостей, вместо новостей. А тревожность - это гормоны, а гормоны - это спазм сосудов, а спазм сосудов - это нарушение притока крови…
Понимаете, о чём это? Об образе жизни. От которого на 90% зависит наше здоровье. Теперь перейдём в мою епархию.
Три моих любимых совета:
- Контролируйте/нормализуйте вес. Очевидно же, что каждый лишний килограмм тяжким бременем ложится на хрящевые ткани и позвоночника, и суставов. А площади контакта там очень маленькие, например, в голеностопном суставе - около 6 квадратных сантиметров. При весе 100 кг все эти килограммы в фазу переноса при ходьбе ложатся на эти 6 несчастных сантиметров! Очевидная вещь, да? Однако каждый раз, когда говоришь об весе пациенту с ожирением, он напрягается: и этот туда же! Снова про вес!! Таблетку дайте!!!
- Пейте не меньше 1,5 литров жидкости в сутки. Хрящевая ткань на 90% состоит из воды. При дефиците воды в организме организм забирает её из хряща. Хрящ становится мягким и хрупким. Если еще и вес лишний давит, либо неправильные нагрузки - хрящ необратимо разрушается. В норме он как надутый шарик (или наполненный водой) - сжимается, и разжимается. Теперь представьте тот же шарик без воздуха/воды. То же и с хрящом. Тоже очевидно? А сколько раз я слышал: я не хочу пить; я не люблю пить; не хочу перегружать сердце/почки. Чушь и глупость. Почему - много раз уже писал раньше.
- Ходите! Двигайтесь! Хрящ питается диффузией. Все нужные ему вещества передаются от клетки клетке. Мало воды/густая кровь - эти вещества просто не могут просочиться с водой в хрящевую ткань. Нет нагрузок - нет насосной функции, когда вода с нужными веществами проталкивается из сосудов в кости, затем в хрящи. В хряще же сосудов нет! Тоже все знают, совет-то банальный. Сильно раздражает пациентов: как я буду двигаться, когда нога болит?? (с негодованием). А вот так - через боль. Больно ходить - крути педали. Больно крутить - плавай. Хотя на самом деле боли постепенно уменьшаются от движений (речь не идет о полностью разрушенных суставах).
Природа не предусмотрела ни таблеток, ни внутрисуставных инъекций, ни даже физиопроцедур. Всё, что она предусмотрела, описано выше. Кто так и не понял в своё время, тому теперь меняем суставы.
Конечно, я пишу слишком обобщенно и просто, но в целом всё именно. Генетическую предрасположенность и наследственность никто не отменял, всё равно те болезни опорно-двигательного аппарата, которые запрограммированы, обязательно будут. Но их можно отсрочить, к ним можно подготовиться и встретить в более хорошем физическом состоянии.
Да и в целом: движение, кислород, вода, полноценное питание, солнце, нормальный вес, нормальные мышцы - только это нам и нужно, а не таблетки."
dok34.ru
Moderator
"Учёные представили математическую модель памяти на основе случайных деревьев.
Американские и израильские исследователи разработали математическую модель , которая описывает, как человек запоминает сложные повествования. Работа опубликована в журнале *Physical Review Letters* и объединяет подходы из математики, физики и компьютерных наук. Основная идея состоит в том, что наш мозг хранит истории не в виде линейного текста, а в виде древовидных структур, где каждая вершина — это краткое обобщение более детализированных элементов.
Для построения модели команда использовала так называемые случайные деревья — абстрактные математические объекты, которые хорошо подходят для описания разветвлённых структур. Исследователи провели онлайн-эксперименты с сотней участников, которым предлагали пересказать 11 разных историй длиной от 20 до 200 предложений. Эти тексты были взяты из архива американского лингвиста Уильяма Лабова, который в 1960-х годах записывал устные рассказы. Позже материалы были проанализированы с помощью современных языковых моделей и искусственного интеллекта .
Результаты показали, что участники часто пересказывали целые эпизоды одной фразой. Это позволило сделать вывод, что в памяти истории сжимаются и структурируются по принципу иерархии. Самые обобщённые идеи находятся ближе к корню дерева, а подробности разветвляются по мере удаления. При этом у каждого человека структура дерева может быть уникальной — ведь каждый понимает и запоминает рассказ по-своему.
Несмотря на скепсис некоторых учёных, которые считали, что истории слишком сложны для формализации, авторам удалось построить модель, которая математически предсказывает , как именно люди будут вспоминать тот или иной сюжет. Эта модель оказалась точной и воспроизводимой.
Авторы считают, что такой подход можно использовать не только для изучения памяти, но и для лучшего понимания того, как человек осмысляет собственный опыт, исторические события и социальные явления. Кроме того, сочетание математических теорий с инструментами искусственного интеллекта открывает новые горизонты в исследовании человеческого сознания "
...а любопытно
И имхо - ближе к форумному 🙂
Американские и израильские исследователи разработали математическую модель , которая описывает, как человек запоминает сложные повествования. Работа опубликована в журнале *Physical Review Letters* и объединяет подходы из математики, физики и компьютерных наук. Основная идея состоит в том, что наш мозг хранит истории не в виде линейного текста, а в виде древовидных структур, где каждая вершина — это краткое обобщение более детализированных элементов.
Для построения модели команда использовала так называемые случайные деревья — абстрактные математические объекты, которые хорошо подходят для описания разветвлённых структур. Исследователи провели онлайн-эксперименты с сотней участников, которым предлагали пересказать 11 разных историй длиной от 20 до 200 предложений. Эти тексты были взяты из архива американского лингвиста Уильяма Лабова, который в 1960-х годах записывал устные рассказы. Позже материалы были проанализированы с помощью современных языковых моделей и искусственного интеллекта .
Результаты показали, что участники часто пересказывали целые эпизоды одной фразой. Это позволило сделать вывод, что в памяти истории сжимаются и структурируются по принципу иерархии. Самые обобщённые идеи находятся ближе к корню дерева, а подробности разветвляются по мере удаления. При этом у каждого человека структура дерева может быть уникальной — ведь каждый понимает и запоминает рассказ по-своему.
Несмотря на скепсис некоторых учёных, которые считали, что истории слишком сложны для формализации, авторам удалось построить модель, которая математически предсказывает , как именно люди будут вспоминать тот или иной сюжет. Эта модель оказалась точной и воспроизводимой.
Авторы считают, что такой подход можно использовать не только для изучения памяти, но и для лучшего понимания того, как человек осмысляет собственный опыт, исторические события и социальные явления. Кроме того, сочетание математических теорий с инструментами искусственного интеллекта открывает новые горизонты в исследовании человеческого сознания "
...а любопытно
И имхо - ближе к форумному 🙂
dok34.ru
Moderator
"В Сургуте врач-стажёр БУЗ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер "Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии"» Екатерина Станкевская по дороге на работу увидела сидящего на тротуаре мужчину. Ей показалось, что он нуждается в медпомощи.
Позже он рассказал, что почувствовал себя плохо во время работы, когда развозил хлеб по торговым точкам. Остановился и вызвал скорую помощь, которая отвезла его в кардиодиспансер.
...запроса на госпитализацию, необходимую - не было.
Надежда на то, что "само пройдёт" - была GIGO, очевидно.
У нас тоже так бывает 🙂
Пациенту Тапдыгу Гаджиеву сразу же провели полную диагностику и выполнили стентирование правой коронарной артерии, которая была полностью закрыта.
Позже он рассказал, что почувствовал себя плохо во время работы, когда развозил хлеб по торговым точкам. Остановился и вызвал скорую помощь, которая отвезла его в кардиодиспансер.
Сейчас он продолжает лечение в отделении, скоро мужчину выпишут домой."
...запроса на госпитализацию, необходимую - не было.
Надежда на то, что "само пройдёт" - была GIGO, очевидно.
У нас тоже так бывает 🙂
dok34.ru
Moderator
"Долгое время психологи не представляли, что любовь можно исследовать и измерять, но в 1960-х годах с такой задачей справился ученый Гарри Харлоу. Он сделал важный научный шаг — доказал значимость привязанности и эмоциональной связи ребенка с родителями. Вот только такое прекрасное и теплое чувство мужчина изучил с помощью жестокого и негуманного эксперимента.
GettyImages
Гарри Харлоу — психолог, один из первых исследователей природы любви и привязанности
Меньше ста лет назад психологическое сообщество придерживалось мнения, что привязанность и любовь к детям — это сентиментальный «излишек», без которого малыш вполне способен обойтись. Некоторые специалисты даже предполагали, что материнская любовь может навредить ребенку и помешать его «правильному» развитию.
До определенного момента все эти установки основывались лишь на философских размышлениях самих ученых. Однако в 1960-х годах психолог Гарри Харлоу решил «измерить» важность любви на практике с помощью эксперимента и получил революционные для тех времен данные.
Гарри Харлоу с детенышем макаки во время эксперимента
Wikipedia
Первым и самым известным экспериментом Гарри Харлоу стал опыт с «проволочной матерью». Мужчина оторвал от естественных родителей новорожденных макак и поместил их в клетки с муляжами «матерей» двух типов. Первая, «теплая мать», сделанная из мягкой ткани, могла закрыть потребности в тепле и уюте, но не давала малышам еды. Вторая, «холодная мать», собранная из проволоки, максимально отталкивающая как на вид, так и на ощупь, могла обеспечивать обезьянок только едой.
На момент проведения эксперимента считалось, что еда — главная потребность новорожденного ребенка, из-за которой он и привязывается к матери, однако опыт с макаками показал обратное...
Harry Harlow / Public domain
Все детеныши вели себя похожим образом: к «проволочной матери» обращались только, когда были голодны, а все остальное время проводили с «матерью», сделанной из махровой ткани, которая успокаивала их своим теплом и дарила чувство опоры. Первый вывод Харлоу был очевидным — ребенок выбирает маму, которая дарит заботу, вне зависимости от того, способна ли она при этом обеспечить едой так, как это делает мать, закрывающая только физические потребности.
Второй этап эксперимента только подтвердил результаты первого. Малышей макак разделили на две группы. Первых закрыли в клетке с проволочной матерью, вторых — с мягкой. Однако в этот раз бутылочкой с молоком были «оснащены» оба муляжа. Через время и те, и те детеныши стали одинаково неплохо набирать вес и расти, однако у обезьян, оставшихся без тепла, наблюдались признаки повышенной тревожности, стресса, пугливости и важный психосоматический симптом — жидкий стул.
Так Гарри Харлоу доказал — без родительского тепла ребенку сложно развиваться и познавать окружающий мир. Поддержка и любовь — неотъемлемые составляющие здорового взросления.
Harry Harlow / Public domain
Для того, чтобы разобраться во втором волнующем его вопросе, исследователь добавил в мягких «мам» отталкивающие предметы — шипы, стучащие зубы, металлические пластины, которые должны были периодически срабатывать и пугать детеныша. В такие моменты маленькие обезьянки действительно отбегали от «мам», но через время возвращались к ним, издавая жалобный писк.
После этого опыта стало понятно — значимый взрослый остается им до конца. Даже если мама не всегда стабильна, привязанность берет свое и заставляет ребенка возвращаться к ней даже после проявленной агрессии.
Однако в лаборатории Харлоу были еще десятки других детенышей, тех, кто только ждал своей экспериментаторский очереди и содержался в одиночных клетках. Было замечено: каждый раз, когда у малышей меняют расстеленные на полу махровые полотенца, те цепляются в них и отказываются отпускать. Так выяснилось, что привязанность к кому-либо или чему-либо — такая же сильная потребность для ребенка, как и нужда в еде, воде, тепле и безопасности.
Заводить потомство такие макаки тоже не спешили. Тогда Харлоу принялся заставлять их обзавестись детьми насильственным путем. В результате часть новоиспеченных макак-мам убивали свое потомство, другие — отказывались от малышей, не проводили с ними время, не кормили и не давали всего того, чего сами не получили в детстве.
Harry Harlow / Public domain
Стало понятно — одной только привязанности мало. Как мало и одной только еды. Взращивание ребенка — сложный и многосоставный процесс, каждый кирпичик в котором имеет огромное значение. Иногда, если вытащить один из них, здание под названием психика может устоять, а иногда — бесследно рухнуть. Именно поэтому каждому малышу, будь то обезьяньему или человеческому, нужны родители, которые заботятся о нем и окружающая среда, в которой детеныш или ребенок растет, социализируется, умнеет и взрослеет."
...есть и на сайте, снова привожу, упор чуть на другое.
ВАжны _все_ стороны социума, личности, организма и так далее.
Попытка выпятить лишь одну-две...не очень полезны, имхо
GettyImages
Гарри Харлоу — психолог, один из первых исследователей природы любви и привязанности
Меньше ста лет назад психологическое сообщество придерживалось мнения, что привязанность и любовь к детям — это сентиментальный «излишек», без которого малыш вполне способен обойтись. Некоторые специалисты даже предполагали, что материнская любовь может навредить ребенку и помешать его «правильному» развитию.
До определенного момента все эти установки основывались лишь на философских размышлениях самих ученых. Однако в 1960-х годах психолог Гарри Харлоу решил «измерить» важность любви на практике с помощью эксперимента и получил революционные для тех времен данные.
Гарри Харлоу с детенышем макаки во время эксперимента
Wikipedia
Бутылка с молоком против материнского тепла: первые эксперименты Гарри Харлоу
Эксперименты над макаками, подарившие Гарри Харлоу одновременно и дурную славу, и важное научное открытие, мужчина стал проводить в принадлежащем ему здании недалеко от Университета Висконсин-Мэдисон. Вскоре небольшой научный центр Харлоу перерос в Психологическую лабораторию приматов, объединившуюся с Висконсинской региональной лабораторией приматов.Первым и самым известным экспериментом Гарри Харлоу стал опыт с «проволочной матерью». Мужчина оторвал от естественных родителей новорожденных макак и поместил их в клетки с муляжами «матерей» двух типов. Первая, «теплая мать», сделанная из мягкой ткани, могла закрыть потребности в тепле и уюте, но не давала малышам еды. Вторая, «холодная мать», собранная из проволоки, максимально отталкивающая как на вид, так и на ощупь, могла обеспечивать обезьянок только едой.
На момент проведения эксперимента считалось, что еда — главная потребность новорожденного ребенка, из-за которой он и привязывается к матери, однако опыт с макаками показал обратное...
Harry Harlow / Public domain
Все детеныши вели себя похожим образом: к «проволочной матери» обращались только, когда были голодны, а все остальное время проводили с «матерью», сделанной из махровой ткани, которая успокаивала их своим теплом и дарила чувство опоры. Первый вывод Харлоу был очевидным — ребенок выбирает маму, которая дарит заботу, вне зависимости от того, способна ли она при этом обеспечить едой так, как это делает мать, закрывающая только физические потребности.
Второй этап эксперимента только подтвердил результаты первого. Малышей макак разделили на две группы. Первых закрыли в клетке с проволочной матерью, вторых — с мягкой. Однако в этот раз бутылочкой с молоком были «оснащены» оба муляжа. Через время и те, и те детеныши стали одинаково неплохо набирать вес и расти, однако у обезьян, оставшихся без тепла, наблюдались признаки повышенной тревожности, стресса, пугливости и важный психосоматический симптом — жидкий стул.
Другие негуманные опыты Харлоу, изменившие подход к детской психологии
Психолог хотел выяснить еще два момента:- есть ли взаимосвязь между привязанностью к родителю и способностью изучать мир;
- может ли агрессия родителя уничтожить любовь ребенка.
Так Гарри Харлоу доказал — без родительского тепла ребенку сложно развиваться и познавать окружающий мир. Поддержка и любовь — неотъемлемые составляющие здорового взросления.
Harry Harlow / Public domain
Для того, чтобы разобраться во втором волнующем его вопросе, исследователь добавил в мягких «мам» отталкивающие предметы — шипы, стучащие зубы, металлические пластины, которые должны были периодически срабатывать и пугать детеныша. В такие моменты маленькие обезьянки действительно отбегали от «мам», но через время возвращались к ним, издавая жалобный писк.
После этого опыта стало понятно — значимый взрослый остается им до конца. Даже если мама не всегда стабильна, привязанность берет свое и заставляет ребенка возвращаться к ней даже после проявленной агрессии.
Однако в лаборатории Харлоу были еще десятки других детенышей, тех, кто только ждал своей экспериментаторский очереди и содержался в одиночных клетках. Было замечено: каждый раз, когда у малышей меняют расстеленные на полу махровые полотенца, те цепляются в них и отказываются отпускать. Так выяснилось, что привязанность к кому-либо или чему-либо — такая же сильная потребность для ребенка, как и нужда в еде, воде, тепле и безопасности.
Как вели себя обезьяны, когда эксперименты закончились
По окончании экспериментов Гарри Харлоу выпустил малышей наружу к себе подобным. Однако тут вскрылся еще один момент, о котором психолог до этого не задумывался. Макаки, которым пришлось провести первые месяцы своей жизни в изоляции, оказались совершенно не готовы жить в «обезьяньем обществе». В лучшем случае — они игнорировали окружающих, в худшем — проявляли агрессию.Заводить потомство такие макаки тоже не спешили. Тогда Харлоу принялся заставлять их обзавестись детьми насильственным путем. В результате часть новоиспеченных макак-мам убивали свое потомство, другие — отказывались от малышей, не проводили с ними время, не кормили и не давали всего того, чего сами не получили в детстве.
Harry Harlow / Public domain
Стало понятно — одной только привязанности мало. Как мало и одной только еды. Взращивание ребенка — сложный и многосоставный процесс, каждый кирпичик в котором имеет огромное значение. Иногда, если вытащить один из них, здание под названием психика может устоять, а иногда — бесследно рухнуть. Именно поэтому каждому малышу, будь то обезьяньему или человеческому, нужны родители, которые заботятся о нем и окружающая среда, в которой детеныш или ребенок растет, социализируется, умнеет и взрослеет."
...есть и на сайте, снова привожу, упор чуть на другое.
ВАжны _все_ стороны социума, личности, организма и так далее.
Попытка выпятить лишь одну-две...не очень полезны, имхо
dok34.ru
Moderator
"Pixabay
Три пациента с шизофренией жили в одной палате три года. Каждый из них считал себя Мессией. Ничего хорошего из этого не вышло
Не занимайтесь самолечением!В наших статьях мы собираем последние научные данные и мнения авторитетных экспертов в области здоровья. Но помните: поставить диагноз и назначить лечение может только врач.
Психолог Милтон Рокич в неэтичном эксперименте собрал троих мужчин с диагнозом шизофрения, каждый из которых считал себя Иисусом. Исследователь поселил их в одну палату в надежде, что те усомнятся в том, они Сыны Божьи.
Первая встреча трех Иисусов оказалась напряженной. Пациенты были непоколебимо убеждены в том, что они Мессии и поэтому, столкнувшись с другими Иисусами, стали враждебно относится друг к другу.
Однако после этого все трое пришли на беседу к психологу (но безуспешно). Один из них считал двух других «машинами во плоти человека». Другой утверждал, что он – истинный Иисус, а остальные – возможно тоже боги, но более низкие. Третий также считал себя Богом и утверждал, что два других Иисуса «пациенты психиатрической больницы», которые очевидно страдают шизофренией.
Эксперимент длился целых два года, и методы, которые применял Рокич становились все более неэтичными и жестокими. Иногда сотрудники подыгрывали пациентам, а иногда – пытались вопросами и доводами сломать их убеждения. В какой-то момент Рокич нанял привлекательную научную сотрудницу, которая должна была соблазнить одного из пациентов и сломать его веру. Мужчина действительно влюбился в нее, но не отказался от заблуждений. Когда пациент узнал, что все это постановка, он замкнулся в себе.
Рокич также отправлял пациентам письма. Одному – от вымышленной жены, а остальным – от начальника больницы. Переписка начиналась безобидно, о бытовых вещах, но постепенно психолог подвергал сомнению личности людей, считающих себя Мессиями. Почувствовав подвох, пациенты сразу же прервали переписку.
На протяжении всего эксперимента три Христа оставались тремя Христами. Они ежедневно ссорились, а иногда даже дрались. Однако спустя два года пациенты разработали стратегии для диалогов друг с другом, которые не приводили бы к ссорам. Они просто игнорировали основную проблему.
Эксперимент не увенчался успехом, и единственный сдвиг в личности произошел, когда один из пациентов попросил называть его не Иисусом, а Доктором Праведным Идеализированным Дангом (Dr. Righteous Idealized Dung). Однако он все еще считал себя Мессией.
Кадр из к/ф "Состояние рассудка"
После эксперимента Рокич написал книгу под названием «Три Христа из Ипсиланти».В ней утверждалось, что психолог помог трем Христам и сделал важные открытия. Однако позже Рокич написал опровержение. Он объяснил, что за прошедшие годы ему «стало неловко по поводу этики» своего эксперимента, и признал, что он «действительно не имел права, даже во имя науки, изображать Бога и круглосуточно вмешиваться в повседневную жизнь пациентов»."
...грубые ошибки методологии - очевидны?
dok34.ru
Moderator
Книга «Ну что с того, что я там был: путеводитель по КПТСР» Анастасии Жичкиной
Картина Марка Ротко Осторожно, в статье присутствует упоминание различных травмирующих ситуаций. «Ну что с того, что я там был. Я был давно. Я все забыл. Не помню дней. Не помню дат. Ни тех...
habr.com
dok34.ru
Moderator
"Мы так привыкли к различным современным благам цивилизации, что сейчас трудно себе представить, как люди жили без них. Хотите узнать?
Wikipedia Commons
Wikipedia Commons
Ночной горшок Людовика ХIV
Wikipedia Commons
Интересно: Так как раньше не было канализации, люди выбрасывали содержимое горшков прямо из окна на улицу. Для того, чтобы не попасть в людей в Англии, например, кричали gardy-loo («Берегись!»).
...собственно об обычаях и непристойном 🙂
...пойти может зубы тайно почистить...пока никто не видит?! 🙂
Wikipedia Commons
- Мылись в те времена крайне редко. Кроме того, вплоть до начала 18-го века человек мог за всю свою жизнь ни разу не погрузиться в воду. Многие люди полагали, что купание позволяет различного рода болезням и инфекциям проникать в организм. Однако некоторые решались на это, но только в одежде.
- Первый серийный выпуск рулонной туалетной бумаги начался в 1890 году в США. А до этого времени богатые европейцы использовали приспособления, которые назывались гомфус или гомф-палка. Выглядело это так: губка, привязанная к деревянной палочке. Бедным доставалось все, что попадалось под руку.
- Никаких средств личной гигиены для женщин тогда еще не существовало. Многие пользовались кусками ткани, причем неоднократно одними и теми же. Более того, их стирали и сушили на видном месте одновременно с другими вещами. Ситуация не менялась до Первой мировой, пока медсестры не нашли применения впитывающим хирургическим салфеткам.
Wikipedia Commons
- Многие ведь видели отрывки в фильме, когда мужчина 18-го века галантно бросает свой плащ на землю, чтобы его дама прошла. Но на самом деле прикрывать он мог совсем не лужу. В те времена в больших городах на улицах был и навоз, и человеческие экскременты, и гниющие растения.
Ночной горшок Людовика ХIV
Wikipedia Commons
Интересно: Так как раньше не было канализации, люди выбрасывали содержимое горшков прямо из окна на улицу. Для того, чтобы не попасть в людей в Англии, например, кричали gardy-loo («Берегись!»).
- Для гигиены полости рта использовали деревянную палочку с зачищенным острым концом или ткань с битым известняков внутри. Но регулярно чистить зубы в Европе принимали туго. Долгое время этот процесс считался неприличным. Позже итальянские производители стали выпускать зубную пасту. Однако пользовались ей тоже единицы.
...собственно об обычаях и непристойном 🙂
...пойти может зубы тайно почистить...пока никто не видит?! 🙂
dok34.ru
Moderator
...ну, не совсем генное, но интересно🙂