Пожилым пациентам с деменцией не следует назначать бензодиазепина производные с
высоким риском накопления препарата (с периодом полувыведения препарата и/или его
активных метаболитов более 24 часов, таких как, например, диазепам**). В отдельных
случаях у ажитированных пациентов с деменцией дополнительно к терапии нейролептиками
(антипсихотиками) при их недостаточной эффективности возможно использование
противоэпилептических препаратов (#вальпроевая кислота**, #габапентин, #ламотриджин).
Препараты на основе #вальпроевой кислоты показали свою наибольшую эффективность при
коррекции поведенческих расстройств, ассоциированных с деменцией, в комбинации с
антипсихотиками при недостаточной эффективности последних. В исследованиях
назначались в начальной дозе 250 мг/сут с повышением дозы каждые 4–7 дней в зависимости
от эффекта до среднетерапевтических значений 500–750 мг/сут (или достижения дозы 7–10
мг/сут/сут), продолжительность исследований, как правило, была короткой и составляла от 3
до 10 недель [379]. Исследований #габапентина для коррекции поведенческих нарушений при
деменции не проводилось, однако серии клинических случаев подтверждают обоснованность
его применения с учетом наблюдавшихся положительных эффектов и хорошей переносимости
[380]. #Ламотриджин назначают обычно дополнительно к другой терапии антипсихотиками в
начальной дозе 12,5 мг в сутки с медленной титрацией на 12,5 мг каждые 3 недели до
достижения терапевтического ответа, в исследованиях наблюдавшего в дозе 25–100 мг/сут,
продолжительность применения данного режима дозирования в исследованиях составляла до
16 недель [616].
Еще одной значимой проблемой является лечение ассоциациированной с КР депрессии.
Адекватное лечение депрессии может приводить к уменьшению поведенческих нарушений,
улучшению нейропсихологического статуса, повышению качества жизни как самих пациентов,
так и их родственников. В то же время, мета-анализы использования для фармакокоррекции
депрессивных симптомов при деменции различных групп антидепрессантов указывают на
ограниченную выгоду подобного вмешательства при существенных рисках нежелательных
явлений, что следует учитывать при решении вопроса о назначении дополнительных
препаратов.
У пациентов с КР с клинически значимой депрессией при отсутствии эффекта
немедикаментозных мероприятий рекомендуется применение антидепрессантов с низким
холинолитическим потенциалом [381–385].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при развитии у пациентов с КР клинически значимой депрессии,
сопровождающейся выраженным дистрессом как для самого пациента, так и для
ухаживающих за ним лиц, может потребоваться назначение антидепрессантов, но применять
их следует с осторожностью. Моноаминов обратного захвата ингибиторы неселективные
(«трициклические антидепрессанты», обладающие выраженным холинолитическим
действием, не рекомендуются к применению, так как могут усиливать когнитивные
нарушения, провоцировать спутанность сознания и психотические расстройства. При
деменции могут быть использованы антидепрессанты из следующих групп: серотонина
обратного захвата ингибиторы селективные (СИОЗС: сертралин**, циталопрам,
эсциталопрам), другие антидепрессанты, ингибирующие обратный захват серотонаина и
норадреналина (СИОЗСН: венлафаксин), препараты с норадренергическим и со специфическим
серотонинергическим действием (миртазапин) [386]. При выборе препарата необходимо
учитывать, что применение отдельных антидепрессантов может также оказывать
благоприятное влияние при хронических болевых синдромах (венлафаксин, дулоксетин),
нарушениях сна (миртазапин, тразодон, агомелатин**). Несмотря на то, что в различных
мета-анализах терапии депрессии у пациентов с деменцией эффективность применения
антидепрессантов пока не нашла подтверждения [387–388], большинство авторов делает
вывод о существенных методологических трудностях проведения подобных исследований и их
сравнений, выраженной гетерогенности данных, а также о несоответствии между изучаемой
в исследованиях популяцией и пациентами в реальной клинической практике, что не позволяет
должным образом оценить вмешательство. При ведении пациентов с депрессией терапия
должна быть индивидуализирована и учитывать в том числе изменения со стороны
ухаживающих лиц.
Нарушения сна у пациентов с КР имеют различный генез и могут быть связаны с такими
полиморфными причинами как апноэ центрального и периферического генеза, нарушения
поведения в фазе сна с БДГ, изменения циркадных ритмов, сопутствующие болевые синдромы,
синдром беспокойных ног, тревожно-депрессивные состояния. Поэтому, коррекция нарушений
сна при КР, особенно у пациентов с деменцией, требует внимательного
индивидуализированного подхода.
При нарушении сна и бодрствования у пациентов с КР рекомендуются прежде всего
нефармакологические подходы, в том числе меры по соблюдению гигиены ночного сна и
максимальному ограничению дневного сна [389–390,392-393]
