Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ

[dok34.ru]

Спойлер: Подготовка детей к исследованию

Особенно сложно проводить подготовку кишечника к рентгенологическому исследованию детей до 1 года.

Спойлер: Подготовка детей к исследованию

По мнению Л.А. Алфутовой (1967), А.Я. Духанова (1968), благоприятный результат у них достигается при назначении накануне исследования 1 ч. ложки касторового масла с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 часа после приема масла и за 2 часа до исследования. Детям старше 1 года авторы рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сроки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года.

М.К. Павлова (1981) рекомендует в течение 3 дней исключать из питания молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначать карболен (по 0,5 г 3-4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 часа до исследования производят клизму.

Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. у детей младшей возрастной группы вызывают выраженный протест, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Последний, по данным C. Marshall (1966), быстро (в течение 6-10 минут) достигает слепой кишки. Нельзя не учитывать, что метеоризм наиболее выражен у возбужденных, ослабленных детей и пациентов младшего возраста.

Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 минут до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина).

При отсутствии показаний к наркозу у детей старше 3 лет утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 2 часа до исследования производят клизму, а за 1 час до исследования, независимо от возраста, проводят «антигистаминную подготовку» (внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения контрастного вещества.

Контрастные вещества и дозы. Для проведения экскреторной урографии в последние годы наиболее широкое применение получили трехатомные вещества: трийотраст (50 и 70% раствор), гепак (65 и 85% раствор), уротраст (75% раствор), верографин (76% раствор), визинак, ультравит, омнинак и др.

Привлеку внимание ко времени прохождения заглоченного воздуха...
Не знал.

 

[dok34.ru]

Спойлер: АБП при ИМП у детей

У клинических фармакологов существует понятие «параллельного ущерба». Это удрдшение эпидемиологическойситуации, связанное с селек- цией резистентных штаммов на фоне избыточнойтерапии.
Важно, что это могут быть даже те микроорганизмы, которые не входят в спектр действия используемого препарата.

Селекция резистентных штаммов микроорганизмов и вызванная ими колонизация или инфекционный процесс может происходить при использовании абсолютно любых антибиотиков. Одной из основных причин может служить использование генериков, контроль качества кото- рых в нашей стране оставляет желать лучшего, и пациенты могут, принимая эти препараты получать субингибирующие концентрации действующего вещества, что и приводит в ряде случаев к появлению штаммов резистентных микробов.

Как показал анализ потребления антибактериальныхпрепаратов за2013–2018гг. в стационаре, самый часто назначаемый стартовый антибиотик–цефтриаксон. К его плюсам относятся широкий спектр действия и удобная фармакокинетика. Однако необходимо подчеркнуть, что если бактериалогический анализ демонстрирует чувствительность к препарату,то назначение его оправдано. В противном случае эмпирическое применение нельзя считать правильным. К минусам препарата относится недостаточный эффект в отношении стафилококков, энтерококков, не- активность в отношении нозокомиальных возбудителей.
Переход от парентерального введения к пероральной терапии возможен только при соблюдении ряда необходимых условий.Так, пациент должен быть гемодинамически стабилен и демонстрировать положительную клиническую динамику. Необходимо убедиться в отсутствии фебрилитета (проявляется температурой выше38˚С) на протяжении более 24часов.Важен тренд нормализации уровня С-реактивного белка(<20мг/лили<1/3от наиболее высокого уровня).

На сегодня в России распространенность инфекций мочевой системы составляет от 18 до 22 случаев на 1000 детского населения.При этом в структуре заболеваемости детского возраста инфекция мочевой системы (ИМС) занимает второе место после острой респираторной вирусной инфекции. За последние 10 лет отмечен рост патологии мочеполовой системы в 2 раза. В структуре почечной патологии ИМС составляетоколо 76%. Особо настораживает рост числа болезней мочевой системы у подростков– в 2,8 раза.Примерно 5% девочек школьного возраста имеют инфекции мочевой системы, почти у 80% из них заболевание рецидивирует. У новорожденных, доношенных и недоношенных, по распространенности ИМС мальчики в 1,5 раза опережают девочек. Однако позже соотношение меняется: в дошкольном возрасте у девочек ИМС наблюдается в 10 раз чаще, и в школьном–в 30раз.

По данным профессора 75,8% несовершеннолетних пациентов с ИМС в России находятся в возрасте 3–18лет, 9,6%– от 1 года до 3лет и

14,6%–от1месяца до 1года.Таким образом, минимум в 25% случаях инфекция мочевой системы развивается у детей раннего возраста.

К основным принципам терапии инфекции органов мочевой системы у детей относятся безотлагательное назначение антибактериальных препаратов по эмпирической чувствительности к основным возбудителям и выводящихся почками в неизменном виде; своевременная коррекция нарушений уродинамики (устранение органических и функциональных нарушений) и моторики кишечника; противогрибковая и противовирусная терапия; десенсибилизирующая и мембраностабилизирующая терапия; иммунокорригирующие препараты и антисклеротическая терапия. При лечении инфекции органов мочевой системы у детей важны правильный режим, диета с ограничением экстрактивных веществ и соли, обиль-ное питье (на50% больше возрастной нормы: вода и минеральная вода, компоты,слабозаваренный чай),а также соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий: каждые 2- 3 часа, в зависимости от возраста.



Пристартовой(эмпирической) терапиипиелонефритаудетейпре- паратамипервоговыбораявляются

«защищенные» пенициллины (амок- сициллин/клавуланат – 45мг/кг/сутки в2приемаperos);пероральныеце- фалоспорины 2 поколения: цуфу- роксимааксетил–30-100мг/кг/сутки в2приемаperos,атакжецефаклор20-40мг/кг/суткив3приемаperos, однакоследуетучитывать,чтовпо- следние годы чувствительность ми- кроорганизмов к цефалоспоринам 2 поколения снизилась; цефалоспо- рины 3 поколения: цефиксим –


8мг/кг/суткив1приемperosицеф- тибутен–9мг/кг/суткив1приемperos.Уноворожденныххорошосебяза- рекомендовал цефтриаксон паренте- рально1развсуткивдозе50-80мг/кг.У подростков терапию можноначи- натьсфторхинолонов,авдальней- шем–почувствительностифлоры.

Лечение пиелонефритапрово- дитсяс обязательным использова- нием антибиотика в течение 10- 14 дней, при циститеантибиотик используетсявтечение7дней.Для предотвращения рецидивирования инфекции применяются нитро- фурановые препараты в дозе 5- 8 мг/кг/сутки (в 3-4 приема), дли- тельность определяется частотой рецидивовисопутствующейуроло- гическойпатологией.

Принципы относятся и ко взрослым..

 

[dok34.ru]

Спойлер: Бесплодие по инфекционным причинам

Согласно статистическим данным, в России не менее 7 млн бесплодных пар. официально признано, что 50 % всех случаев бесплодных браков связано с заболеваниями мужской половой сферы. За последние 20 лет число инфертильных мужчин выросло с 30 до 50 % .
В основе бесплодия нередко лежат воспалительные заболевания мочеполовой системы у мужчин (в том числе инфекционного генеза), которые,

зачастую, можно трактовать как результат беспорядочных половых связей, ведущих к возникновению инфекций, передаваемых половым путём (ИППП) . Осложнения, вызванные ИППП, приводят к нарушениям показателей спермограммы, процессов микроциркуляции в предстательной железе и гормонального фона .
Известно, что процент подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов, а также их концентрация значительно ниже у пациентов с воспалением мочеиспускательного канала и предстательной железы. Высокий процент
нарушения разжижения спермы, повышенной её вязкости свидетельствует о воспалительном процессе в мочеполовом тракте как одном из причинных факторов мультикомпонентного ге- неза мужского бесплодия.
Без соответствующей терапии у таких мужчин наступают эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, снижение либидо, что сказывается на качестве сексуальной и семейной жизни, приводящей к разводам. Соответственно правильный выбор терапии данного контингента больных является не только медицинской, но и важной социальной проблемой.
Цель настоящего исследования – изучение нарушений фертильности и репродуктивной функции у мужчин с инфекционными воспалительными заболеваниями мочеполовой системы и их коррекция.
Исследовали эякулят, определяя его объём (норма 2–5 мл), вязкость (норма – длина нити 0,1–0,5 см), рН (норма 7,3–7,7) согласно нормам клинических рекомендаций по урологии (не нормы ВОЗ!). Определение общего числа спермиев и процента подвижных форм проводили в камере Горяева. Подвижность сперматозоидов оценивали по 5-балльной системе: отсутствие – 0; плохая – 1; средняя – 2; хорошая – 3; отличная – 4. В норме подвижность 70–80 % спермиев соответствует оценкам 3–4.
Нижней границей нормы считали 60 млн спермиев в 1 мл эякулята (60×10в9/л). Олигозооспермия I степени (от 59×10в9/л до 30×10в9/л) – лёгкая степень со сниженной способностью к оплодотворению. Олигозооспермия II степени (от 29×10в9/л до 10×10в9/л) – средняя степень со значительным снижением способности к оплодотворению. Олигозооспермия III степени (ниже 10×10в9/л) – очень тяжёлая степень бесплодия .

При этиологическом обследовании мужчин обеих групп на инфекции, передаваемые половым путем, почти у половины была обнаружена C. trachomatis в виде моноинфекции, а её сочетание с U. Urealyticum было обнаружено у 21 % больных. Представители условно-патогенной флоры были установлены у больных до лечения следующим образом: Peptostreptococcus у 28,4 %, E.coli – у 19,6 %,Pronnibacterium – у 14,7 %, Peptococcus – у 7,8 %, Staph. epidermidis – у 8,8 %, Staph. aureus – у 5,9 %, Klebsiella – у 3,9 % больных.
У 54 % пациентов наблюдалось воспаление переднего отдела мочеиспускательного канала (по данным тотальной уретроскопии). При этом большинство предъявляло жалобы на слабую и непродолжительную эрекцию, снижение либидо и ускоренную эякуляцию.
Данные спермограммы выявили у большинства больных олигозооспермию.
При исследовании эякулята снижение его объёма отмечалось у 58,8 % мужчин, у 68,6 % повышенная вязкость, а у 74,5 % была средней под- вижность сперматозоидов. Нормальный уровень тестостерона был лишь у 49 % мужчин обеих групп.
Больные получили комплексное лечение по указанным выше методикам и через 30 дней были повторно обследованы.
1. Поражения верхних отделов мочеполовых органов, вызываемые инфекциями, передаваемыми половым путём, могут стать причиной повышения вязкости эякулята, изменения его объёма, нарушения показателей спермограммы и гормонального фона, что приводит к нарушению у больных репродуктивной функции и фертильности.
2. Комплексная терапия мужчин с поражением верхних отделов мочеполовых органов, вызванных ИППП, выявило преимущество фторхинолона гемифлоксацина перед офлоксацином.
3. Этиологическое антибактериальное лечение, направленное на возбудителей ИППП и их осложнений, на фоне патогенетической терапии оказывает достоверно положительное влияние на фертильность и состояние репродуктивной функции больных, показатели половых гормонов в сыворотке крови и показатели спермограммы.

 

[dok34.ru]

Спойлер: ВИЧ и урологические заболевания

В России ВИЧ-инфекция впервые была выявлена в 1987 г., с 1996 г. заболеваемость приняла характер эпидемии. Количество больных ВИЧ-инфекцией в стране за период с 1987 по 2008 гг. превысило 400 тыс. человек . По данным, опубликованным ВОЗ/ЮНЭЙДС (2010), реальное количество случаев ВИЧ-инфекции в России приближается к одному миллиону. Ориентировочное число зарегистрированных за 2011 г. новых случаев ВИЧ-инфекции составляет более 62 тыс. и превосходит почти в 2 раза прогнозное значение этого показателя, указанное в 2007 г. . Несмотря на доказанную корреляцию между высокой частотой новообразований и выраженностью иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных являются генерализованные инфекционные процессы.
Иммунодефицит, обусловленный вирусом иммунодефицита человека, создает предпосылки для развития инфекционно-воспалительных процессов с атипичной клинической картиной и широким спектром возможных возбудителей. Для любого выраженного иммунодефицита характерны микобактериозы, в том числе и туберкулез. Возможны грибковые и вирусные поражения.
В Российской Федерации традиционно используется классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским (2001), согласно которой, заболевание, обусловленное ВИЧ-инфекцией последовательно проходит 5 стадий:
инкубации, стадия первичных проявлений, латентная стадия, стадия вторичных заболеваний, терминальная стадия.
Урологическая помощь ВИЧ-инфицированным больным.
В связи с резким ростом числа ВИЧ-инфицированных возник вопрос об организации монопрофильной медицинской помощи этой специфической категории больных.
Причем эта проблема затрагивает не только врачей-инфекционистов, непосредственно проводящих антиретровирусную терапию, но и специалистов смежных дисциплин. Так согласно приказу No 404 Департа‐мента Здравоохранения г. Москвы от 28.06.96 «О дополнительных мерах по совершенствованию профилактики ВИЧ-инфекции в г. Москве» специализированную урологическую помощь ВИЧ-инфицированным больным оказывала городская урологическая больница N 47. В связи с ее реорганизацией и сменой профиля функции городского учреждения по оказанию урологической помощи ВИЧ-инфицированным больным с 01.09.2012 переданы ГКБ N 70.
Серьезный интерес к указанной проблеме в урологической среде появился только в 2009–2010 гг., когда популяция ВИЧ-инфицированных выросла настолько, что обращаться за стационарной урологической помощью они стали регулярно, и число их поступлений составило не менее 60–70 в год. Эта цифра свидетельствует о том, что каждый врач клиники в среднем за год пролечивал, в том числе и хирургическими методами, не менее 2 ВИЧ-инфицированных больных. Если раньше поступление ВИЧ-инфицированного было настолько редким явлением, что определение тактики его лечения обычно оценивалось консилиумом смежных специалистов, то в последнее время подобные вопросы решаются на уровне лечащего врача, заведующего отделением и службы клинической фармакологии.
Одновременно стала вероятной и ситуация, когда ВИЧ-инфицированный пациент по витальным показаниям госпитализируется в другую урологическую клинику. Действующее законодательство обязывает специализированные отделения оказывать экстренную урологическую помощь всем больным, не зависимо от наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому в современных условиях вопрос о лечении ВИЧ-инфицированного пациента может быть поставлен перед каждым практикующим врачом-урологом.
На сегодняшний день у автора накоплен достаточно большой клинический материал по проблеме урологи‐ческих заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции, насчитывающий 352 пациента, что позволяет проводить обобщения и делать выводы.
Оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным имеет свои особенности. Если техника выполнения хирургических вмешательств у этой категории больных существенных изменений не претерпевает, то терапевтическая составляющая меняется радикально. Мало кто из практикующих врачей-урологов в состоянии внятно ответить на вопросы: «Как меняется клиническая картина урологических заболеваний в зависимости от степени выраженности иммунодефицита и как это отражается на медикаментозной терапии? Каковы возможные лекарственные взаимодействия между препаратами, направленными на подавление ВИЧ и средствами, применяемыми для лечения урологических заболеваний? и т. д.»

1. ВИЧ-инфицированный вне зависимости от стадии инфекционного процесса и клинических проявлений является больным — носительства ВИЧ не бывает.
2. Латентная стадия ВИЧ-инфекции — это не аналог ремиссии — на протяжении этой стадии происходит размножение вируса и постепенное подавление иммунитета до определенного критического уровня, по достижению которого при естественном течении заболевания происходит гибель пациента от инфекционно-воспалительных, реже опухолевых процессов вследствие неадекватного иммунного ответа, что и носит название СПИД.
3. Антиретровирусная терапия существенно замедляет прогрессирование заболевания, но остановить его развитие и добиться излечения пациента она не в состоянии. Препараты антиретровирусной терапии обладают сравнительно высокой токсичностью, чаще печеночной или костномозговой, в разы, а иногда и в десятки раз превосходящей токсичность средств, применяемых в урологии. Заболевания органов мо‐чеполовой системы не являются показанием к отмене антиретровирусной терапии, поэтому актуальной становится проблема лекарственных взаимодействий.
4. В виду сниженной реактивности организма сильно меняется клиническая картина и течение сопутству‐ющих заболеваний. Можно отметить:
   • выраженную тенденцию к затяжному
   с малой активностью;
   • повышенный риск инфекционно-воспалительных
   • 
     
   • актуальность редких и атипичных возбудителей,
     практически не встречающихся у больных с услов‐но нормальным иммунитетом (например, острый пиелонефрит, обусловленный зеленящим стрепто‐кокком или гонококком, кандидоз мочевого пузы‐ря, мочеточника и даже почечной лоханки, актино‐микоз почки и т. д.);
     осложнений;
   • низкую информативность общепринятых критериев эффективности терапии (например, ВИЧ-инфици‐рованный может иметь субфебрильную лихорадку, изменения в анализах крови и мочи на протяжении недель и месяцев, и это зачастую никак не связано с его простатитом или пиелонефритом).
5. 1. ВИЧ-инфицированный вне зависимости от стадии инфекционного процесса и клинических проявлений
      представляет потенциальную опасность для окружа‐ющих, в том числе, для персонала ЛПУ. Опасность эта тем актуальнее, что ВИЧ-инфекция не излечивается, а медикаментозная профилактика не гарантирует предотвращение заражения при травмах, нанесенных загрязненным инструментарием, хотя и существенно снижает его риск.
      6. ВИЧ крайне нестоек во внешней среде, чувствителен ко всем дезинфектантам и, наоборот, феноменально устойчив в биологических жидкостях — крови, лим‐фе и т. д., что в сочетании с неизлечимостью заболевания, им обусловленного, предъявляет особые тре‐бования к дезинфекции и мерам безопасности. При травмах, нанесенных загрязненным инструментарием, наиболее принципиальное требование к профилактически мероприятиям — кратчайшие сроки их начала. Если риск заражения был признан высоким и принято решение о медикаментозной профилактике, то начинать ее необходимо в течение первых суток с момента возможного контакта с ВИЧ.
      7. Для адекватной монопрофильной помощи ВИЧ-инфицированным клиника должна обладать персоналом, имеющим опыт ведения таких больных, соответственное лекарственное обеспечение (в частности, средствами заместительной иммунной терапии, резервными антибактериальными и противогрибковыми препаратами), а также возможностью экстренной консультации инфекционистом — специалистом по ВИЧ-инфекции. При отсутствии всего вышеперечисленного возможна лишь экстренная помощь, преимущественно небольшого объема. В этой ситуации нецелесообразно браться за оперативные вмешательства большого объема, особенно, реконструктивные — даже при безупречной оперативной технике результаты часто неудовлетворительны вследствие высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений и их стойкости к медикаментозной терапии.
6. 
   Распределение урологических нозологий в изучаемой группе пациентов имеет принципиальные отличия по сравнению с общей популяцией больных. У ВИЧ-инфицированных доминируют острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки, на долю которых приходится 51% поступлений, что в 2,15 раза превышает частоту острого простатита (23,7%). Согласно данным НИИ урологии за 2011 г., в общей популяции частота «первичного», то есть не связанного с инвазивными вмешательствами, острого простатита в 2,7 раза превышает частоту «первичного» острого эпидидимита и орхоэпидидимита вместе взятых. Таким образом, можно отметить выявленную склонность ВИЧ-инфицированных к острым инфекционно-воспалительным заболеваниям мошонки.
   Также целесообразно обратить внимание на сравнительно небольшой вклад острого цистита в структуру урологической заболеваемости на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ.
   Лекарственное средство считалось эффективным, если на фоне его применения удалось подавить активность инфекционно-воспалительного процесса и достичь излечения (снятия диагноза) в случае острого заболевания или ремиссии в случае хронического заболевания.
   Результаты
   При эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции наиболее высокую эффективность продемонстрировали антибактериальные препараты резерва — карбапенемы и антисинегнойные цефалоспорины — 81,8% и 76,5% соответственно.
   Из нерезервных антибактериальных средств практически одинаковую эффективность показали фторхинолоны.
   При лечении острого простатита на фоне ВИЧ-инфекции эффективность антибактериальных средств в целом аналогичная — 100% у карбапенемов, 83,3% у антисинегнойных цефалоспоринов, 80% у комбинированной схемы, включающей неантисинегнойный цефалоспорин III поколения и аминогликозид, 71,4% у фторхинолонов, 66,7% у аминогликозидов в режиме монотерапии, 50% у неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения и 33,3% у аминогликозидов II–III поколения .
   При оценке результатов лечения острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мошонки на фоне ВИЧ-инфекции обращает на себя внимание в целом более низкая эффективность лекарственной терапии, не превышающая 75% даже при стартовом назначении антибиотиков резерва — карбапенемов.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Физиология мочеполовой системы

Для лучшего понимания нормальной функции и дисфункции нижних мочевых путей необходимо изложить особенности их нервной регуляции. Афферентная иннервация мочевого пузыря и уретры осуществляется за счет рецепторов, чувствительных к болевому, температурному и прессорному воздействию. Чувствительные рецепторы имеются во всех слоях мочевого пузыря, но наибольшее их количество расположено в области треугольника Льето. Выделяются резко специализированные рецепторы мочевого пузыря, реагирующие на быстрые изменения его объема, и окончания, воспринимающие медленные изменения внутреннего давления. По степени адаптации к наполнению различают фазные и тонические рецепторы мочевого пузыря. Важную роль в акте мочеиспускания играют рецепторы, заложенные в стенке уретры, особенно в ее проксимальном отделе, а также чувствительные рецепторы поперечно-полосатых мышц уретры и промежности.

Все нервные импульсы, генерируемые в нижних мочевыводящих путях, поступают в центральные отделы нервной системы, за счет чего осуществляется координированный акт мочеиспускания. К нервным центрам относятся:

■ интрамедиолатеральные клетки стволов и клетки вентральных рогов серого вещества сакрального отдела спинного мозга;

■ ретикулярная формация ствола мозга;

■ мозжечок, который получает нервные импульсы от детрузора и мышц тазового дна через спиноцеребеллярный тракт;

■ передняя группа ядер гипоталамуса;

■ базальные ганглии, образования стволовой клетки мозга: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, черная субстанция, красное ядро;

■ зрительные бугры (неспецифические таламические ядра, которые расположены во внутреннем слое);

■ кора головного мозга - является центром координации акта мочеиспускания. Эфферентная система регуляции акта мочеиспускания начинается от коры головного мозга, причем корковые центры регуляции акта мочеиспускания - понятие функционально-динамическое, имеющее, помимо постоянного анатомического представления, многочисленные условно-рефлекторные связи. Из клеток 5-го слоя коры больших полушарий возникают нисходящие волокна, идущие к субкортикальным образованиям и дальше к спинному мозгу. Однако считается, что нет убедительных доказательств наличия прямого кортикоспинального пути, а существуют многочисленные короткие пути и промежуточные пункты.

В медиальной ретикулярной формации начинаются аксоны, проходящие через вентральный ретикулоспинальный путь к спинным центрам мочеиспускания. Спинномозговые центры мочеиспускания располагаются в тораколюмбальном и сакральном отделах спинного мозга, что соответствует парасимпатическим и симпатическим участкам вегетативной нервной системы. Моторные преганглионарные симпатические нейроны начинаются в клетках, которые локализуются в интермедиолатеральных ядрах сегментов от Th 12 до L 2, и участвуют в формировании чревных нервов и ганглиев чревного сплетения. Преганглионарные волокна проходят через ганглии паравертебрального ствола и в составе чревного нерва заканчиваются в узлах пузырных сплетений. Постганглионарные волокна направляются к детрузору, шейке мочевого пузыря и треугольнику Льето. Адренергические рецепторы размещаются в нижних мочевыводящих путях неравномерно: α-адренорецепторы преобладают в области шейки мочевого пузыря, проксимальной уретры, предстательной железе; Р-адренергические рецепторы располагаются в области тела мочевого пузыря. Рецепторы высвобождают адренергические нейромедиаторы (норадреналин и адреналин). В мочевой системе преобладаютα1А- и α1D -адрено-рецепторы. На рис. 7 представлена локализация адренорецепторов в мочевом пузыре, простате и уретре.

Парасимпатические эфферентные группы, идущие к нижним мочевым путям, начинаются клеточными телами в сакральных парасимпатических ядрах (интермедиалатеральном сером веществе) от S2-S4 сегментов. Моторные волокна через вентральный корешок и далее в составе тазовых и подчревных нервов направляются к пузырному сплетению. Холинергиче-ские рецепторы преобладают в области тела мочевого пузыря и почти не встречаются в проксимальной уретре.

Возбуждение парасимпатической нервной системы ведет к сокращению детрузора. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает неоднозначные функциональные изменения. Так, моторный β-адренергический эффект вызывает расслабление детрузора, раскрытие устьев мочеточников; α -адренергическое влияние вызывает сокращение три-гональной мышцы и интрамуральной мускулатуры мочеточников, повышает тонус области внутреннего сфинктера и проксимальной уретры.
Таким образом, суммарное действие симпатической иннервации на нижние мочевыводящие пути заключается в постоянном поддержании тонуса внутреннего сфинктера и проксимальной уретры, раскрытии устьев мочеточников, расслаблении детрузора по мере наполнения мочевого пузыря. Прекращение симпатического влияния совпадает с активацией рефлекса мочеиспускания.

Помимо симпатической и парасимпатической иннервации акт мочеиспускания регулирует и соматическая нервная система. Эфферентные нейроны, идущие от серого вещества переднего рога S2-S4 сегментов спинного мозга через срамное сплетение и срамной нерв, заканчиваются в области поперечнополосатого наружного сфинктера и в мускулатуре тазового дна.

Акт мочеиспускания обеспечивается за счет сложной рефлекторной регуляции центральной и периферической нервной системы. Рефлекторные механизмы скоординированы во времени. Активность рефлекса отражает сумму всех возбуждающих и тормозящих нервных импульсов, воздействующих на аппарат нижних мочевыводящих путей.

Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом. Сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter urethrae). При этом у мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.

Возбуждение центра мочеиспускания вызывает импульсацию в парасимпатических волокнах тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici), а мышца наружного сфинктера иннервируется соматическим нервом - ветвью полового нерва (n. pudendus).

Движение мочи по мочеиспускательному каналу играет важную роль в акте мочеиспускания: оно рефлекторно по афферентным волокнам полового нерва стимулирует сокращение мочевого пузыря. Поступление мочи в задние отделы мочеиспускательного канала и его растяжение способствуют сокращению мышцы мочевого пузыря. Передача афферентных и эфферентных импульсов этого рефлекса осуществляется по подчревному нерву (n. hypogastricus).

ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Физиология полового акта

Половой акт (синоним: коитус, совокупление, копуляция) является фрагментом сложной картины полового поведения человека. Несмотря на то что половой акт - парный физиологический процесс, изменения в организме мужчины и женщины существенно различаются. Поскольку, как правило, половой акт протекает в интимной обстановке, физиологические изменения организма до, во время и после полового акта описывались весьма умозрительно. В настоящее время во многом благодаря исследованиям, проведенным на добровольцах

с помощью специальной техники, фиксирующей изменения в организме мужчин и женщин во время полового акта, стала понятна его физиология.

Различают несколько стадий полового акта, переходящих друг в друга и объединенных общим понятием «половой цикл»:

■ возбуждение;

■ «плато»;

■ оргазм;

■ обратное развитие (детумесценция).

Половому акту обычно предшествует период взаимных ласк. Для нормального осуществления полового акта у мужчин необходимо участие следующих друг за другом структурно-функциональных составляющих:

1) нейрогуморальной, обусловленной работой центральной нервной и эндокринной систем, которые обеспечивают силу полового влечения и возбудимость соответствующих отделов центральной нервной системы, регулирующих половое поведение;

2) психической, обусловленной работой коры больших полушарий, обеспечивающей направленность полового влечения и эрекцию до начала полового акта;

3) эрекционной, обусловленной преимущественно работой спинальных центров, во время которой происходят введение полового члена во влагалище и фрикции (движения полового члена во влагалище);

4) эякуляционно-оргастической, обусловленной также преимущественно работой спинальных центров, во время которой происходит эякуляция и возникает оргазм.

В стадии возбуждения у мужчины при половой стимуляции происходит усиление притока крови к половым органам при одновременном некотором затруднении оттока крови по венам. Это приводит к переполнению кровью пещеристых тел полового члена и увеличению его размеров. Полагают, что парасимпатический контроль просвета сосудов является ведущим в возникновении эрекции.

Введение полового члена, фрикции приводят у мужчин к увеличению полового возбуждения, учащению сердцебиений и дыхания, повышению артериального давления, гиперемии лица. Максимальных значений повышение артериального давления и частота сердцебиений у мужчины достигает в период оргазма, который переживается как сладострастное ощущение. Оргазм у мужчин начинается с ритмичных сокращений семявыносящих, семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. При этом происходит выделение наружу под большим давлением эякулята. Оргазм у мужчин длится несколько секунд, после чего нормальная эрекция быстро ослабляется и возникает детумесценция - уменьшение кровенаполнения половых органов. За ним следует период половой рефрактерности. Повторная эрекция возможна спустя некоторое время.

Четкое определение понятий «норма», «нормальный» в физиологии полового акта весьма затруднено вследствие чрезвычайного переплетения биологических, социальных, индивидуальных особенностей личности. Полагают, что если половая жизнь не вызывает чувства усталости, недовольства, если в течение дня партнеры остаются веселыми и бодрыми, то очевидно, что их половая жизнь является оптимальной.

Гормональная регуляция физиологических функций

Мужские половые железы (яички). В них происходят процессы сперматогенеза и образование мужских половых гормонов - андрогенов.

Сперматогенез (от греч. sperma, родительный падеж spermatos - семя и genesis - образование) - процесс превращения диплоидных мужских половых клеток в гаплоидные, свободные и дифференцированные клетки - сперматозоиды.

Различают четыре периода сперматогенеза: 1) размножение; 2) рост; 3) деление и созревание; 4) формирование, или спермиогенез (спермиотелиозис). В первом периоде диплоидные исходные мужские половые клетки (сперматогонии) несколько раз делятся путем митоза (число делений у каждого вида постоянно). Во втором периоде половые клетки (сперматоциты 1-го порядка) увеличиваются в размерах, а их ядро проходит длительную профазу, во время которой совершается конъюгация гомологичных хромосом и кроссинговер, сопровождающийся обменом участками между гомологичными хромосомами, и образуются тетрады. В третьем периоде происходят два деления созревания (мейоз), осуществляется редукция, или уменьшение, числа хромосом вдвое (при этом в одних тетрадах при первом делении к полюсам веретена расходятся гомологичные хромосомы, при втором - хроматиды, а в других, наоборот, - сначала хроматиды, затем гомологичные хромосомы).

Таким образом, каждый сперматоцит 1-го порядка дает 2 сперматоцита 2-го порядка, которые после второго деления образуют четыре одинаковые по размерам гаплоидные клетки - сперматиды. Последние не делятся, вступают в четвертый период сперматогенеза, или спермиогенез, и превращаются в сперматозоиды: сперматида из округлой становится вытянутой, происходит новообразование одних структур (акросома, побочное ядро, жгутик и т. д.), исчезновение других (рибосомы, эндоплазматический ретикулум и т. д.). Большая часть цитоплазмы исчезает из клетки. Вытянутое ядро с конденсированным хроматином и акросомой (производное аппарата Гольджи) размещаются на апикальном полюсе клетки и образуют головку сперматозоида; центриоль ложится обычно у базального полюса ядра, от нее берет начало жгутик; митохондрии окружают центриоль или формируют так называемое побочное ядро, расположенное в промежуточном отделе сперматозоида. Зрелые сперматозоиды накапливаются в придатке семенника. Сперматогенез продолжается у мужчин до преклонного возраста.

Продолжительность полного сперматогенеза, состоящего из четырех циклов, составляет от 64 до 75 дней. Но созревают все сперматозоиды не одновременно: в любой момент в стенке канальца можно обнаружить сотни и сотни клеток на разных стадиях сперматогенеза - начальных, промежуточных и завершающих. Один цикл зародышевого эпителия составляет приблизительно 16 дней.

Образование андрогенов происходит в интерстициальных клетках - гланду-лоцитах (клетки Лейдига), локализующихся в интерстиции между семенными канальцами и составляющих примерно 20 % от общей массы яичек. Небольшое количество мужских половых гормонов вырабатывается также в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников.

К андрогенам относится несколько стероидных гормонов, наиболее важным из которых является тестостерон. Продукция этого гормона определяет адекватное развитие мужских первичных и вторичных половых признаков (маскулинизирующий эффект). Под влиянием тестостерона в период полового созревания увеличиваются размеры полового члена и яичек, появляется мужской тип оволосения, меняется тональность голоса. Кроме того, тестостерон усиливает синтез белка (анаболический эффект), что приводит к ускорению процессов роста, физического развития, увеличению мышечной массы. Тестостерон влияет на процессы формирования костного скелета - он ускоряет образование белковой матрицы кости, усиливает отложение в ней солей кальция. В результате увеличиваются рост, толщина и прочность кости. При гиперпродукции тестостерона ускоряется обмен веществ, в крови возрастает количество эритроцитов.

Механизм действия тестостерона обусловлен его проникновением внутрь клетки, превращением в более активную форму (дигидротестостерон) и дальнейшим связыванием с рецепторами ядра и органелл, что приводит к изменению процессов синтеза белка и нуклеиновых кислот. Секреция тестостерона регулируется лютеинизирующим гормоном аденогипофиза, продукция которого возрастает в период полового созревания. При увеличении содержания в крови тестостерона по механизму отрицательной обратной связи тормозится выработка лютеинизирующего гормона. Уменьшение продукции обоих гона-дотропных гормонов - фолликулостимулирующего и лютеинизирующего - происходит также при ускорении процессов сперматогенеза.

У мальчиков в возрасте до 10-11 лет в яичках обычно отсутствуют активные гландулоциты (клетки Лейдига), в которых вырабатываются андрогены. Однако секреция тестостерона в этих клетках происходит во время внутриутробного развития и сохраняется у ребенка в течение первых недель жизни. Это связано со стимулирующим действием хорионического гонадотропина, который продуцируется плацентой.

Недостаточная секреция мужских половых гормонов приводит к развитию евнухоидизма, основными проявлениями которого являются задержка развития первичных и вторичных половых признаков, диспропорциональность костного скелета (несоразмерно длинные конечности при относительно небольших размерах туловища), увеличение отложения жира на груди, в нижней части живота и на бедрах. Нередко отмечается увеличение молочных желез (гинекомастия). Недостаток мужских половых гормонов приводит также к определенным нервно-психическим изменениям, в частности к отсутствию влечения к противоположному полу и утрате других типичных психофизиологических черт мужчины.

Добавочные половые железы постоянно испытывают на себе влияние андрогенов, которые способствуют их правильному формированию и нормальному функционированию. Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе, корнитина в придатках яичка и пр.

Уменьшение содержания в семенной жидкости фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, корнитина может указывать на снижение внутрисекреторной функции яичек. Обнаружено, что приблизительно через 7-10 дней после двусторонней орхэктомии мужские добавочные половые железы у грызунов атрофируются до минимума.

Нормальный уровень тестостерона в плазме взрослого мужчины составляет 12-35 нмоль/л или 345-1010 нг/дл.

 

[dok34.ru]

Спойлер: УЗИ почек

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2,5-5,0 МГц.

УЗИ почек проводится полипозиционно. Исследование начинают из трансабдоминального доступа, используя продольные, поперечные и косые срезы в положении пациента лежа на правом или левом боку для осмотра правой и левой почки соответственно. Также используют следующие доступы: транслюмбальный (со стороны спины), при этом датчик располагается на середине заднего отрезка XII ребра параллельно длинной оси почки, и боковой во фронтальной плоскости. При подозрении на нефроптоз или «блуждающую» почку дополнительное сканирование проводится в вертикальном положении пациента при проведении пробы Вальсальвы .

Для оценки положения почек при УЗИ используют ориентиры: акустическая тень от XII ребра, купол диафрагмы или диафрагмальный контур печени, ворота селезенки.

Сосуды почек исследуют в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсной допплерометрии. Для визуализации почечных артерий и вен используют:

• передний доступ в положении пациента лежа на спине (для оценки устьев артерий) путем поперечного сканирования. Датчик смещают от эпигастрия вниз до визуализации устьев почечных артерий;

• задне-латеральный доступ в положении пациента лежа на боку (для оценки дистальных сегментов почечных артерий и интраренальных сосудов);

• боковой доступ из правого подреберья.

При ультразвуковой оценке кровотока в почечной паренхиме следует использовать режим энергетического допплеровского картирования, как уголнезависимый и более чувствительный к низким скоростям потока метод.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании в В-режиме оценивают форму, положение, размеры, контуры почек, структуру и эхогенность паренхимы, почечного синуса, чашечно-лоханочную систему почек.

При исследовании почек необходимо обращать внимание на паранефральную клетчатку, ее толщину, структуру, эхогенность.

Верхний полюс почек в норме визуализируется справа на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени, слева на уровне ворот селезенки . Почки обладают физиологической подвижностью (статической и дыхательной). Подвижность почки при глубоком вдохе и выдохе не должна превышать 3 см.

Контуры почек четкие, могут быть ровными или волнистыми.

Разница в продольных размерах двух почек не должна превышать 1,5 см. Размеры почек при УЗИ измеряют в максимальных срезах в двух взаимно перпендикулярных плоскостях . В продольных срезах измеряют длину и толщину почки, в поперечном - ширину.

 

[dok34.ru]

Спойлер: УЗИ мочевого

Техника исследования

Датчик: конвексный, 2,5-7,0 МГц. Мочевой пузырь осматривают из положения пациента лежа на спине. Исследование начинают из транс-абдоминального надлобкового доступа, используя продольные, поперечные и косые срезы. Внутриполостной доступ при исследовании пузыря (трансректальный и трансвлагалищный) используют для более четкой визуализации изменений в области дна, шейки пузыря и треугольника Льето.

Исследование начинают в В-режиме с оценки формы, стенки, просвета мочевого пузыря. Дополняют различными режимами сканирования в зависимости от задачи исследования.

Для визуализации расширенного мочеточника используют коронарные срезы при положении пациента лежа на правом боку и сагиттальные срезы при продольном сканировании при положении пациента лежа на спине. В качестве ориентиров для визуализации мочеточника в нижней трети служат подвздошные сосуды. Предпузырные отделы мочеточников лучше визуализировать при хорошо наполненном мочевом пузыре.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

В зависимости от степени наполнения форма пузыря и толщина стенок изменяются. Эти параметры изменяются также с возрастом и зависят от пола. В среднем емкость мочевого пузыря взрослого человека равна 250-300 мл. Неизмененный наполненный мочевой пузырь визуализируется над лоном в виде анэхогенной структуры овальной формы при поперечном сканировании и треугольной формы с закругленными углами при продольном сканировании . Контуры пузыря четкие и ровные. Просвет пузыря гомогенный, с четким ровным внутренним контуром. Объем пузыря измеряют в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на поперечном и продольном срезах. На эхограмме шейка мочевого пузыря представлена в виде незначительного воронкообразного углубления в проекции базальной части предстательной железы

 

[dok34.ru]

Спойлер: УЗИ простаты

Техника исследования

Датчики: конвексный, линейный или биплановый эндокавитальный датчик, 5-9 МГц.

Основные доступы: трансабдоминальный (для определения объема остаточной мочи, при противопоказаниях для трансректального доступа: заболевания анального отверстия, ампулы прямой кишки) и ТРУЗИ.

ТРУЗИ предстательной железы выполняют в поперечном и продольном сканировании. Используют косые срезы для оценки контуров, капсулы и структуры железы.

Выделил показания

 

[dok34.ru]

Спойлер: УЗИ мошонки

Органы мошонки исследуют без предварительной подготовки.

Техника исследования

Датчик: линейный, 7-17 МГц.

Исследование проводят в положении пациента лежа на спине, при этом пациент рукой фиксирует мошонку в приподнятом положении. Исследование начинают в традиционном В-режиме путем поперечного, продольного и косого сканирования обеих половин мошонки. Оценивают: топографо-анатомическое положение яичек, их размеры, симметричность, контуры, структуру и эхогенность. Затем переходят к исследованию придатков яичек, оценивая те же параметры. Необходимо также оценить наличие и количество свободной жидкости в межоболочечном пространстве с обеих сторон.

При отсутствии визуализации одного или обоих яичек в полости мошонки проводят УЗИ паховых областей в области паховых складок, захватывая надлобковую область и область бедренного треугольника.

Диаметр вен семенного канатика оценивается в покое и при проведении пробы Вальсальвы (при натуживании в вертикальном и горизонтальном положении пациента).

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Слои стенки мошонки эхографически не дифференцируются за исключением влагалищной оболочки. В межоболочечном пространстве (между висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки) в норме визуализируется небольшое количество жидкости.

Яичко имеет овальную форму при продольном сканировании, четкие и ровные контуры . Измерения производят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Форма и размеры яичка должны быть симметричны, при этом размеры правого яичка могут быть несколько больше. Белочная оболочка выглядит как тонкая гиперэхогенная полоска по контуру яичка . Эхографически дольки яичка не дифференцируются, поэтому структура яичек гомогенная, однородная.

 

[dok34.ru]

Спойлер: УЗИ датчики

Типы ультразвуковых датчиков

Спойлер: УЗИ датчики

Линейные

Рабочая частота 5-15 МГц. Глубина сканирования небольшая (до 10 см). За счет высокой частоты сигнала позволяют получать изображение с высокоим разрешением. Данный тип датчиков обеспечивает полное соответствие исследуемого органа положению трансдюсора. Недостатком является сложность обеспечения равномерного прилегания датчика к телу пациента. Неравномерность прилегания приводит к искажению изображения по краям.

Линейные УЗИ датчики могут использоваться для исследовании поверхностно расположенных органов, мышц и небольших суставов, сосудов.

Конвексный

Рабочая частота 2-7,5 МГц. Глубина сканирования - до 25 см. Изображение по ширине на несколько сантиметров больше размеров датчика. Для определения точных анатомических ориентиров специалист должен учитывать эту особенность.

Конвексные датчики используются для сканирования глубоко расположенных органов: брюшная полость, мочеполовая система, тазобедренные суставы. Подходят как для дрдощавых людей и детей, так и для полных людей (в зависимости от выбранной частоты).

Микроконвексный

Микроконвексный – является педиатрической разновидностью конвексного датчика. С его помощью производятся те же исследования, что и конвексным датчиком.

Секторные фазированные датчики

Используются в кардиологии. Секторная фазированная решетка позволяет изменять угол луча в плоскости сканирования. Это позволяет заглянуть за ребра, родничок, или за глаза (для исследования мозга). Возможность независимого приема и излучения различных частей решетки позволяет работать в режиме постоянно-волнового или непрерывно-волнового доплера.

Внутриполостные датчики

Внутриполостные датчики. Вагинальные (кривизна 10-14 мм), ректальные, либо ректально-вагинальные (кривизна 8-10 мм). Предназначены для исследований и области гинекологии, урологии, акушерства.

Биплановые

Состоят из двух совмещенных излучателей. Конвекс + конвекс, либо линейка + конвекс. Позволяют получатьизображения как в поперечном, так и в продольном срезе. Помимо би-плановых, существуют трех-плановые датчики с одновременным выводом изображений со всех излучателей.

3D/4D объемные датчики

Механические датчики с кольцевым вращением, либо угловым качением. Позволяют проводить автоматическое посрезовое сканирование органов, после чего данные преобразуются сканером в трехмерную картинку. 4D – трехмерное изображение в реальном времени. Возможен просмотр всех срезовых изображений.

Матричные

Датчики с двумерной решеткой. Делятся на:

• 1.5D (полуторомерные). Количество элементов по ширине решетки меньше, чем по длине. Это обеспечивает максимальное разрешение по толщине.
• 2D (двумерные). Решетка представляет собой прямоугольник с большим количеством элементов по длине и ширине. Позволяют получать 4D изображение, одновременно выводить на экран несколько проекций и срезов.

Карандашные (слепые CW) датчики

Датчики с раздельным приёмником и излучателем. Используются для артерий, вен конечностей и шеи - 4-8 МГц, сердца - 2 МГц.

Видеоэндоскопические датчики

Сочетают в одном устройстве гастрофиброскоп/бронхофиброскоп и ультразвук.

Игольчатые (катетерные) датчики

Микродатчики для ввода в труднодоступные полости, сосуды, сердце.

Лапароскопические датчики

Представляют собой тонкую трубку с излучателем на конце. Датчик может применяться для контроля при лапароскопических операциях. У разных моделей кончик может изгдрься в одной плоскости или двух плоскостях или не изгдрься вовсе. Управление осуществляется с помощью джойстика, аналогично гибким эндоскопам. Излучатель может быть линейным боковым, конвексным боковым, фазированным с прямым обзором, в зависимости от модели.