Док-2

...даже очень хорошие люди и негуманоиды могут говорить...неправду. Из страха.
 
Из переполненной господним гневом чаши
Кровь льется через край, и Запад тонет в ней.
Кровь хлынет и на вас, друзья и братья наши! —
Славянский мир, сомкнись тесней...



«Единство, — возвестил оракул наших дней, —
Быть может спаяно железом лишь и кровью...»
Но мы попробуем спаять его любовью, —
А там увидим, что прочней.
..



Сентябрь 1870, Тютчев.
Не Уилу
 
...да, шажок за шажком...
Но лучше, когда понимание получше, изначально...
Ах да, не Уилу
 
Последнее редактирование:
  • Like
Реакции: Ira
40f7-3627fa-9fa115.png

Недавно мы разместили пост профессора Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Юрия Сиволапа Правила хорошего тона в психиатрии и активно его обсудили...

Спасибо всем за комментарии и вопросы. Ниже – коротко ответы. (Они были даны устно. Смысл, скорее всего, не утрачен, но если внимательные читатели заметят опечатки, то: 1) они не профессора, 2) с вашей помощью мы их быстро исправим ;)).)



Итак. Этот пост не был научной публикацией, это скорее манифест, как тост. Каждый из коллег может предложить свой тост. Но все мы мы все равно должны придерживаться свода правил доказательной медицины.

СИОЗС - это первая линия, всегда. У них оптимальное соотношение переносимости и эффективности. С них мы начинаем и ими же часто заканчиваем. У них тоже, к сожалению, есть побочные эффекты, например, все они (за исключением флуоксетина) увеличивают массу тела. Кроме того, преждевременное или слишком резкое прекращение их приема может сопровождаться синдромами отмены. Но по моему опыту, если мы на каком-то препарате видим нежелательный эффект, то можно не уходить из этой группы, всего лишь меняя при необходимости один препарат на другой. Но это не догма. Конечно, можно использовать современные антидепрессанты из других фармацевтических групп.

Что касается трициклических антидепрессантов – то их не должно быть в гайдлайнах. Потому что у них очень высокий риск смертельных исходов. Британский профессор Дэвид Натт (David John Nutt) приводит данные, что риск смертей при применении трициклических антидепрессантов в десятки раз выше, чем при применении СИОЗС, включая СИОЗСН.

Это не значит, что их нельзя использовать. Их применяют, например, когда нужно усилить ими действие других антидепрессантов. Но в гайдлайнах им не место. Это как постулат, что при дамах нельзя выражаться нецензурно… Нельзя – мы же все это знаем. Но вот у моей жены есть подруга, которая матерится как сапожник. При ней выражаться можно, но это исключение.

Почему при шизофрении и биполярном расстройстве нужно начинать с антипсихотиков второго поколения? Потому что они лучше переносятся. Поэтому правило хорошего тона – начинать с них, и за их пределы не выходить. (Хотя и у них есть побочные эффекты, и они тоже могут повышать риск смерти.) Но это не значит, что мы не можем применять антипсихотики первого поколения.

На самом деле, американское клиническое исследование эффективности антипсихотиков CATIE – (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) и британское CUtLASS показали, что все антипсихотики примерно одним миром мазаны. По мнению участников этих исследований, побочные эффекты антипсихотиков первого поколения несправедливо преувеличены. Во многом они объясняются тем, что эти препараты применялись в эподр, когда вопросам безопасности и рационального дозировании не придавалось такого значения, как сейчас. С другой стороны, возможные отсроченные побочные эффекты (например, экстрапирамидные, такие как поздняя дискинезия) могли остаться невыявленными из-за недостаточной продолжительности приема препаратов второго поколения.

Если вернуться к своду правил, то лучше придерживаться препаратов второго поколения. Несмотря на то, что под рукой всегда есть галоперидол… Но мое мнение – ему не место в психиатрии. Потому что для лечения шизофрении и биполярных расстройств имеются современные антипсихотики, которые работают не држе, а переносятся лучше.

Однако, галоперидол – это почти идеальный препарат для лечения симптоматических психозов в общей клинической практике, за пределами психиатрии, например, алкогольного делирия или спутанности сознания, связанной с болезнью сосудов мозга. Но это не психиатрическая практика, и при этих состояниях применяются гораздо меньшие дозы. Например, галоперидол в каплях – идеальный препарат для лечения психотических симптомов у пациентов с болезнью Альцгей*мера, но речь идет про десятые доли миллиграмма.

Есть и другие исключения. Например, довольно старый антипсихотик первого поколения пимозид одобрен FDA для лечения соматоформных расстройств в США.

Стоит ли слепо следовать всем рекомендации FDA? Нет, некоторые рекомендации бывают недоразумением или данью истории. Например, я не знаю ни одного трициклического антидепрессанта, который нельзя было бы заменить современным препаратом. (Хотя, некоторые уважаемые мной детские психиатры считают, что детям с ночным энурезом необходим мелипрамин - он делает сон поверхностным, и ребенок просыпается при первых позывах на мочеиспускание. Все это хорошо, но на мой взгляд, можно попробовать, более современные антидепрессанты со стимулирующим эффектом или другие более безопасные опции.) Другой пример неоднозначности рекомендаций этого управления - карбамазепин. Он не получил одобрения FDA для лечения биполярного расстройства в США, хотя препарат этого, безусловно, заслуживает.

Почему ноотропы и сосудистые под дулом автомата? Потому что у них нет ни малейшего шанса получить одобрение FDA. Нам FDA, конечно, не указ, но ноотропы ни в одном серьезном исследовании не демонстрируют отрыва от плацебо. А пока за препаратом не стоит внятная кокрановская история доказанной клинической эффективности – не будем и говорить о его применении.

Если пациент какой-то из этих препаратов принимает и ему это помогает – ну и слава богу. Но если мы такие препараты назначаем – это вредит нашей репутации и принижает наше врачебное сословие... Можно ли есть с ножа? Можно. Но в узком кругу и отдавая себе отчет, что в обществе это не принято. И уж точно нельзя считать это нормой этикета.

…Резюмируя. Платоновский идеал недостижим, но к нему необходимо стремиться. Да, многие правила трудно реализовать. Но когда это получается, то наше лечение становится более качественным и безопасным.

Например, все мы знаем, что чем раньше начата фармакотерапия при шизофрении, чем лучше прогноз. Но когда у пациента в предположительном продроме шизофренического приступа возникает всего лишь астеническая симптоматика - у какого врача рука поднимется назначить антипсихотики? Но если бы назначили, то прогноз был бы лучше, шансы на ремиссию выше.

Поэтому, хотя и не всегда возможно следовать определенному своду правил, к этому всегда надо стремиться.

Психотерапия. Во всем мире принято начинать лечение с когнитивно-поведенческой терапии. Но я сам иногда этот пункт обхожу. Эта терапия предполагает наличие квалифицированного когнитивно-поведенческого терапевта. У нас в России с этим пока не очень. Нередко к такому специалисту нужно ездить на другой конец города. Его услуги стоят недешево. Гораздо проще и дешевле принять таблетку антидепрессанта. Который с еще большей вероятностью уберет симптомы. Поэтому большинство психиатров начинают сразу с лекарственной терапии. Не говоря уже о том, что у нас психиатр и психотерапевт – это разные профессии. И даже те психиатры, которые имеют оба сертификата, обычно психотерапию не практикуют. Это еще один принцип, который трудно реализуется, но когда его реализуют, то оказывается, что он работает.
Теоретически личное, на практике может пригодиться коллегам и сильно_заинтересованным.
 
Зависимость...неапосто.
Надо ли _ обязательно_ удовлетворять все желания при зависимости, например парафильной? Или наоборот, постепенно или как ещё - но убрать зависимость и стать свободной?
 
Волгоградское, местное, странное :)
 
Давайте уберём парафилию. Только как?
Или аутогинефилия не парафильная зависимость?
Парафильная, в Вашем описании.
Как?
Для начала, напомню, созданием условий для этого. Всех или максимума.
На примере Уила - прежде чем он ищет работу - ему желательно учиться выходить одному из дома, наплевав на собак и не пугаясь людей. Иначе вся возможная работа сводится сорри к надомной, и с учетом бдительной бабушки, отнимающей заработанное (как - неважно) эта работа теряет смысл.
Вам, прежде чем действовать в любую сторону, и даже чтобы адекватно ждать статьи от меня - имеет смысл выявить, что _ конкретно_ послужило ключевым моментом, событием, в Вашем прошлом. Напомню, вероятно это возраст ок 8лет, но уточняется в процессе.
 
В смысле в моём описании?
В моём описании аутогинефилия парафильная зависимость?
Ну допустим это эротические сексуальные фантазии. Ну отличимые от нормы, только тем что я выбираю и предпочитаю идентифицироваться с женским полом.
Я про зависимость возбуждения от этих фантазий, желаний.
Кошке не важно для возбуждения, какое платье на ней одето и _ считается_ ли она людьми кошкой или котом.
А многим людям это важно. Они не умеют радоваться, если не получили пятерку, или не одели на себя то, что прилично в их круге, не умеют возбуждаться, если не выполнены социальные требования...
Не принципиально, что при этом они возбуждаются на картинку с лицом противоположного пола.
 

Новые комментарии

LGBT*

В связи с решением Верховного суда Российской Федерации (далее РФ) от 30 ноября 2023 года), движение ЛГБТ* признано экстремистским и запрещена его деятельность на территории РФ. Данное решение суда подлежит немедленному исполнению, исходя из чего на форуме будут приняты следующие меры - аббривеатура ЛГБТ* должна и будет применяться только со звездочкой (она означает иноагента или связанное с экстремизмом движение, которое запрещено в РФ), все ради того чтобы посетители и пользователи этого форума могли ознакомиться с данным запретом. Символика, картинки и атрибутика что связана с ныне запрещенным движением ЛГБТ* запрещены на этом форуме - исходя из решения Верховного суда, о котором было написано ранее - этот пункт внесен как экстренное дополнение к правилам форума части 4 параграфа 12 в настоящее время.

Назад
Сверху