Авторизация на сайте

Новые статьи и объявления доктора Мостовского

Как обратиться за помощью к доктору Мостовскому


Мочекаменная болезнь - продолжение

dok34.ru 11-06-2013, 12:43 2 514 Простатит / "Тело" (почки, глаза, голова,..)
4
Биохимические отклонения у пациентов с гиперкальцийурией представлены в таблице 1.2
Абсорбционная гиперкальцийурия является самым распространенным отклонением за счет повышенного всасывания кальция в кишечнике. Высокий уровень кальция в моче вызывает образование оксалата кальция или фосфата кальция. Клеточный механизм неизвестен, но вполне может быть связан с влиянием витамина D. В случае влияния витамина D абсорбционная гиперкальцийурия может быть подкорректирована кетогенной диетой. Однако чаще всего эффективнее оказывается ограничение кальция и употребление фосфата целлюлозы натрия в пищу.
Таблица 1.2 Биохимические изменения у пациентов с гиперкальцийурией.
Сыворотка[/b]
[b]Биохимические нарушения[/b]
[b]Кальций[/b]
[b]Фосфаты[/b]
[b]ПТГ[/b]
[b]Абсорбтивная гиперкальцийурия [/b][b]I[/b][b]типа*[/b]
-
-
¯-
[b]Абсорбтивная гиперкальцийурия [/b][b]II[/b][b]типа**[/b]
-
-
-
[b]Почечная гиперкальцийурия[/b]
¯
-

[b]Первичный гиперпаратиреоз[/b]

¯

 
Кальций мочи[/b]
[b]Биохимические нарушения[/b]
[b]Диета с низким содержанием кальция[/b]
[b]Натощак[/b]
[b]После введения 1 г[/b]
[b]Абсорбтивная гиперкальцийурия [/b][b]I[/b][b]типа*[/b]

-

[b]Абсорбтивная гиперкальцийурия [/b][b]II[/b][b]типа**[/b]
-
-

[b]Почечная гиперкальцийурия[/b]



[b]Первичный гиперпаратиреоз[/b]



 
* Классическая первичная кишечная гиперабсорбция
** Возможно менее тяжелая форма абсорбтивной гиперкальцийурии I типа.
Почечная гиперкальцийурия. Механизм неизвестен. Патофизиологически она приводит к повышению паратиреоидного гормона (ПТГ), который стимулирует выработку 1,25-(OH)2D (витамина D) и приводит к повышенному всасыванию кальция в кишечнике. Повышение паратиреоидного гормона также приводит к уменьшению фосфата в сыворотке крови, что связано с дальнейшим увеличением выработки 1,25-(OH)2D. У пациентов с тубулярным вымыванием кальция его потеря имеет вторичное воздействие на выработку паратиреоидного гормона, повышая уровень его содержания и поддерживая нормальный уровень кальция в сыворотке крови для компенсации аномальной потери кальция в почках. В качестве коррекции может быть проведена тиазидная терапия.
Первичный гиперпаратиреоз вызывает повышение витамина D в 1,25-(OH)2D, сопровождающееся повышенным всасыванием кальция в кишечнике и, кроме того, повышенной резорбцией костей, что приводит к повышенной фильтрации кальция. Избыток 1,25-(OH)2D также возникает примерно у 50% пациентов c саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями, приводящими к неконтролируемой выработке 1,25-(OH)2D.
Гиперурикозурия. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пурина. В зависимости от рH мочи при гиперурикозурии могут образоваться два типа камней.
  • Если рН мочи ниже 5,5, чаще всего образуются мочекислые, а иногда оксалатно-кальциевые камни. Мочевая кислота является слабой кислотой и только наполовину ионизирована рН 5,75. Если моча становится более кислой, большая ее часть выпадает в осадок.
  • При повышенном рН (более 6,3) чаще образуются оксалатно- кальциевые камни, так как при гиперурикозурии повышается насыщенность урата натрия, вызывающая образование кристаллов оксалата кальция. Урат натрия может также инактивировать макромолекулы, которые действуют как ингибиторы камнеобразования.
Гиперурикозурия может возникать при изначальном метаболическом нарушении, например, при подагре или при острой нехватке белка, что происходит во время проведения химиотерапии при лечении рака или при других катаболических состояниях.
Гипероксалурия. Первичная гипероксалурия редко встречается и обычно связана с дефицитом энзима (глиоксалат карбогликаза или d–глицерат дегидрогеназа), что приводит к излишней выработке оксалатов. Вторичная гипероксалурия встречается гораздо чаще и возникает благодаря повышенному всасыванию оксалатов в кишечнике при воспалении кишечника или пониженном всасывании, например, панкреатической недостаточности. Неабсорбированные свободные жирные кислоты связываются с катионами (Ca2+Mg2+), таким образом увеличивая общее содержание несвязанных отрицательных анионов оксалатов. Этот эффект может быть усилен повышенной всасывающей способностью толстой кишки за счет плохо абсорбированных желчных солей и жирных кислот. Желчные соли абсорбируются в подвздошной кишке и при резекции этого участка кишечника происходит двойное всасывание пищевых оксалатов. Эффект может быть усилен за счет изменения флоры кишечника. НедостатокOxalobacterformigenes может спровоцировать повышенную абсорбцию охсалатов. Ограничение потребления кальция с пищей может также вызвать повышенную абсорбцию оксалатов.
Цистинурия возникает из-за аутосомного рецессивного врожденного нарушения транспорта энзимов, что вызывает нарушения почечной канальцевой реабсорбции цистина, продукта метаболизма белков. Поскольку цистин относительно нерастворим, особенно при низкой рН мочи, существуют вероятность образования камней.
Гипоцитратурия. Цитраты ингибируют объединение уже образовавшихся кристаллов оксалата кальция и замедляют гетерогенную нуклеацию урата натрия. Цитраты связываются с кальцием в моче и понижают содержание свободных катионов. У многих пациентов гипоцитратурия носит идиопатический характер, хотя также сопровождается хронической диареей, воспалением кишечника и пониженным всасыванием. В этих случаях гипоцитратурия возникает вследствие снижения бикарбонатов в стуле и последующего ацидоза. При дистальном почечно-канальцевом ацидозе реабсорбция цитратов повышена, что также может привести к гипоцитратурии. При полном почечно-канальцевом ацидозе происходит снижение бикарбонатов. Кроме того, потеря костной массы вследствие ацидоза приводит к гиперкальцийурии. К другим причинам возникновения гипоцитратурии относится внутриклеточный ацидоз, возникший вследствие применения тиазидных диуретиков, и инфекция мочевых путей, при которой бактерии разрушают цитраты в моче.
Рецидивная инфекция мочевых путей часто связана с анатомическими отклонениями или образованием рубцов, что вызывает обструкцию или мочеточниковый рефлюкс. Возбудители инфекций мочевых путей способствуют образованию струвитных камней за счет гидролизованной мочевины. В результате моча становиться щелочной и повышается распадение фосфатов (рис.1.2) Бактерия находится в самом камне, что делает ее невосприимчивой к лечению антибиотиками и естественным механизмам защиты. Таким образом, камни удерживают инфекцию, препятствуя стерилизации мочи.
К другим причинам относятся первичное заболевание почек, хроническое воспаление кишечника или ранее перенесенная операция. Нарушение оттока мочи, например, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, вызывает застой мочи и, таким образом, повышает риск образования камней. Кроме того, предыдущие случаи образования камней повышают риск последующего камнеобразования.
[b]Ингибиторы образования камней[/b]
В моче находятся два типа элементов, предупреждающих объединение ранее образовавшихся кристаллов оксалата кальция и снижающих гетерогенную нуклеацию урата натрия (табл.1.3). Это цитраты и комплекс мукополисахаридов (гликозоаминогликаны). По видимому, у некоторых людей отсутствие или низкое содержание этих элементов предопределяет образование камней. У тех людей, у кого образуются камни содержание обоих ингибиторов в моче снижено. Низкое содержание цитратов, например, часто обнаруживается у больных мочекаменной болезнью. Назначение лимонной кислоты часто приводит к прекращению камнеобразования.
Ингибиторы образования камней:
Низкомолекулярные ингибиторы:
  • Цитраты
  • Магний
  • Пирофосфаты
Высокомолекулярные ингибиторы:
  •  Гликозаминогликаны
  • Белок Тамм-Хосфалла (Tamm-Horsfall)
  • Нефрокальцин
  • Фрагмент протромбина ХI
гликозоаминогликаны :
  • гиалуроновые кислоты
  • хондроитин-4-сульфат
  • хондороитин-6-сульфат
  • дерматансульфат
  • гепарин
  • гепарансульфат
Их мы регулярно кушаем :)


[b]Ключевые моменты[/b]
·         По-видимому, количество случаев заболевания мочекаменной болезнью растет
·         Процесс формирования камней – сложный и многофакторный
·         В большинстве случаев камни образуются вследствие метаболического нарушения
·         У большинства пациентов не представляется возможным определить конкретное метаболическое нарушение, из-за которого образуются камни
Поэтому приходится лечить "МКБ вообще"
 
[b]2. ИССЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОЗ[/b]
Для установления четкого диагноза необходимо провести соответствующее предварительное исследование.
[b]Заключение и исследование[/b]
Пациенты с подозрением на камни должны обследоваться по следующей схеме:
  • Обследование почечной анатомии и функции почек
  • Определение способствующих заболеванию факторов
  •  Подтверждение диагноза
Помимо выявления симптомов необходимо составить подробную историю болезни (табл.2.1.). Это особенно необходимо в случае пациентов, у которых уже образовывались камни. Процент образования камней у пациентов с гиперпаратиреозом, некоторыми заболеваниями кишечника или неконтролируемыми метаболическими отклонениями гораздо выше. Факторы риска рецидивного образования камней представлены в табл.2.2. Результаты этих исследований будут способствовать выбору оптимального лечения и также могут определить скрытые метаболические нарушения.
Таблица 2.1
История болезни пациента
  • род деятельности
  • анамнез мочекаменной болезни
  • предыдущее лечение
  • семейный анамнез
  • заключение о режиме питания
  • анамнез
-          наличие в анамнезе болезни Крона, операции на кишечнике или метаболических нарушений
-          лекарственный анамнез
-          саркоидоз
-          рецидивная мочевая инфекция
-          операция мочевых путей особенно перенесенная в детстве
-          наличие в анамнезе иммобилизации
 
Таблица 2.2
Факторы риска рецидивного образования камней
  • наличие мочекаменной болезни в прошлом
  • ранний возраст появления заболевания
  • семейный анамнез
  • сопутствующие заболевания
  • метаболические нарушения
  • пол (мужской)
  • множественные камни
 
Анатомия почек и их функция. Сегодня в большинстве отделений неотложной помощи США пациентам с подозрением на камни в качестве первого рентгенологического обследования проводят спиральную компьютерную томографию. В Великобритании это менее распространено в виду отсутствия средств.
Преимущества спиральной компьютерной томографии:
  • можно обнаружить как рентгенпозитивные камни, так и рентгеннегативные
  •  может быть обнаружена иная абдоминальная патология
  • можно обследовать анатомию почек
Недостатки заключаются в том, что анатомия мочевыводящей системы часто нечетко видна для возможного удаления камня и пациенту по-прежнему необходима урограмма или ретроградная пиелограмма.
Да. У нас с России - основной при выявлении остаётся УЗИ и урография (ниже).
Внутривенная урография должна проводится всем пациентам с подозрением на мочекаменную болезнь для обследования анатомии почек. В частности, это дает возможность определить:
·         анатомические нарушения, такие как подковообразная почка (аномальное соединение почек в нижнем сегменте) или удвоение почек (отдельные мочевыводящие системы в каждой почке, нижнего и верхнего сегмента, каждая с отдельным мочеточником)
·         каликоэктазия
·         лоханочно-мочеточниковый угол (см. рис. 8.4)
Внутривенная урография проводится или как дополнение к спиральной компьютерной томографии или при невозможности выполнения спиральной компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование должно быть проведено для определения размера почки, выявления сморщивания и дополнить данные, полученные при внутривенной урографии.
Радиоизотопная ренография не является рутинным исследованием, а проводится в тех случаях, когда у пациента в анамнезе есть хирургические вмешательства, имеются коралловидные камни или обструкция для получения информации о:
·         функции почек
·         сморщивании почки
·         пузырно-мочеточниковом рефлюксе
 
Пациенты с первичными камнями. Обычно достаточно оценить функциональное состояние почек у этой категории пациентов, проведя обследование:
  • на наличие мочевой инфекции
  • содержания мочевины в плазме крови
  • содержания креатинина и электролитов в плазме крови
 
Положительная сторона выявления незначительных метаболических нарушений сравнима с затратами и определенным дискомфортом при проведении исследования, поскольку, к сожалению, уровень комплаентности во время длительного лечения низок. Максимальный объем исследования в данной группе должен включать определения концентрации в плазме крови кальция и мочевой кислоты для выявления гиперкальцийемии и гиперурикемии.

Имеется в виду, что ряд факторов может меняться - и сегодня идут оксалаты а завтра - фосфаты..


Пациенты с рецидивными камнями. Пациенты, у которых раньше были эпизоды образования камней, операции по удалению камней или в анамнезе была мочевая инфекция, нуждаются в более детальном обследовании функции почек, включающим в себя определение клиренса креатинина или клиренса MAG 3.
Дальнейшие исследования. Установлено, что примерно у 85% пациентов с камнями в почках, существуют некоторые метаболические нарушения. Однако, выявление этих нарушений напрямую зависит от усердия и тщательности проводимого обследования пациентов. Доскональное знание механизмов образования камней поможет при планировании исследования метаболизма и его коррекции.
Пациентам с рецидивными камнями, молодым пациентам с первичными камнями (включая тех, у кого в семейном анамнезе была мочекаменная болезнь) и детям необходимо троекратно собрать суточные пробы мочи для определения диуреза и других параметров, представленных в таблице 2.3. Также необходимо провести капельный тест с нитропруссидом на цистин.
Пациентам с нарушенной функцией почек может понадобиться дальнейшее исследование для исключения тубулярного ацидоза и для подтверждения способности почек концентрировать мочу.
У многих пациентов выявляются множественные метаболические нарушения, такие как высокий уровень мочевой кислоты, гиперкальцийурия и повышенная экскреция натрия. Таким пациентам должно быть проведено тщательное обследование и комплексное лечение (см. главу 3)
Таблица 2.3 Нормы содержания солей
В суточной моче (1.5-2.0 литра)[/b]
[b]Минералы[/b]
[b]ммоль[/b]
[b]мг[/b]
[b]Натрий[/b]
< 200
1000-3000
[b]Калий[/b]
25-125
500-1500
[b]Ураты[/b]
4-6
< 600
[b]Оксалаты[/b]
5
<45
[b]Цитраты[/b]
5
[b]Фосфаты[/b]
50
500-1100
[b]Кальций[/b]
7-9
<200
 
В сыворотке крови[/b]
[b]Минералы[/b]
[b]ммоль[/b][b]/[/b][b]л[/b]
[b]мг/100 мл[/b]
[b]Кальций[/b]
2,10-2,55
8.5-10.5
[b]Мочевая кислота[/b]
2.0-3.5
2.0-7.0
[b]К+[/b]
3.6-5.0
2.8-4.5
[b]Магний[/b]
0.6-1.10
1.2
[b]Na+[/b]
135-145
125-138
[b]Бикарбонаты[/b]
21-31
24-30
[b]Фосфаты[/b]
1.5-2.6
2.5-4.5
 
[b]Ключевые моменты[/b]
  • В США спиральная компьютерная томография вытеснила внутривенную урографию при диагностике острой боли в поясничной области.
  • Исследование должно в себя включать изучение анатомических, функциональных и других факторов, способствующих камнеобразованию.
  • Скрининговое исследование метаболических факторов должно производится пациентам с рецидивными камнями, детям, молодым людям с первичными камнями и тем, у кого в семейном анамнезе имеется мочекаменная болезнь. 
Им хорошо, наши тоже справляются, в общем-то.  
[b]3. ЛЕЧЕНИЕ[/b]
В прошлом камни почек и мочеточников удалялись посредством открытого хирургического вмешательства, а не консервативного лечения, или, в случае камней мочеточников, было возможным их спонтанное отхождение. В эру неинвазивных технологий, таких как эндоурология и дистанционная литотрипсия (ДЛТ), немногим пациентам выполнялась отрытая операция, и показания к лечению претерпели незначительные изменения. По причине малоинвазивного характера современных технологий, у пациентов с «асимптоматическими» камнями, которых раньше не оперировали, их сейчас зачастую удаляют. Такое лечение может быть оправдано, поскольку предупреждает развитие почечной колики в неподходящий момент. Около одной трети таких камней выходят спонтанно даже без лечения, зачастую сопровождаясь развитием определенных симптомов.
[/b][/b][/b][/b][/b][/b][/b][/b]

Ещё на эту же тему:

  • Мигрень, метеочувствительность и другие головные боли
  • Массажные кровати - подробнее, ещё подробнее!
  • Лечебное голодание = РДТ = Разгрузочно-диетическая терапия, новый вариант
  • Излечение хронического простатита, ч 1.
  • Мочекаменная - часть три, главная!
  • Профилактика (и лечение фактически) мочекаменной
  • Мочекаменная болезнь