Авторизация на сайте

Новые статьи и объявления доктора Мостовского

Как обратиться за помощью к доктору Мостовскому


Хроническая боль вообще и тазовая в частности - их лечение аналогично

dok34.ru 28-02-2015, 17:39 15 007 Простатит / Лечение простатита
20
Продолжение предыдущей статьи про хроническую тазовую боль. Точнее - ремастеринг её :)
Хронические тазовые боли - одна из частых проблем, с которой обращаются к врачам многих специальностей. Так же как и головные боли :)
Это статья как для коллег (начинающих урологов, гинекологов и сексологов, а также терапевтов и неврологов!), так и для "продвинутых" пациентов, желающих найти наконец разгадку такой загадки, как хроническая тазовая боль или головные боли. Впрочем многие размышления касаются и других участков - и области сердца (кардиалгия), боли в шее и голове (не во всех случаях, но во многих), в области желудка или руки и др..

Я местами цитирую известного доктора А.С.Переверзева (статья из журнала "Урология и нефрология" №258 за 2008год )
Если характеризовать хронический болевой синдром как патологическое состояние, необходимо отметить его продолжительность и упорство течения. Предлагается выделить понятие хронической боли при существовании ее более 3 месяцев и неудачах устранения медикаментозными средствами



Облегчение при хронической тазовой боли - это хорошо..но часто обманывает человека и подсказывает прервать лечение, или вообще не обращаться за помощью! К болям в голове или шее - это ещё больше относится..

Оценку особенностей течения хронической боли необходимо проводить с учетом условий для обострения, продолжительности, интенсивности, конкретной локализации и выяснения средств лечения, приносящих наиболее продолжительное облегчение. То, что я практически всегда спрашиваю у моих пациентов с хронической тазовой болью (или болью другой локализации). Небыстро получается на приёме - но зато можно разобраться с этими многочисленными характеристиками хронической тазовой боли! Или головной боли, разумеется.


Хроническая боль вообще и тазовая в частности - их лечение аналогично

Хроническая боль, в том числе тазовая или головная - отличается рядом особенностей, которые определяются субъективной переносимостью и отчетливой депрессивностью и зависят от выраженности хронизирования: хроническая боль угнетает сознание пациента, который порой становится безучастным к своей профессиональной работе, выказывает неодобрительность в кругу семьи. Нередко развиваются чувство страха, неуверенность в будущем, потеря интереса к любимому занятию. Психические причины могут усугубить проявления хронической боли, для снятия которой медикаментозные средства могут оказаться неэффективными и наилучшим видом лечения оказываются физиотерапия и психотерапевтическое воздействие.
Полностью согласен с этим утверждением, поэтому и одна из моих специальностей - именно физиотерапия.

Хронический болевой тазовый синдром является наиболее частым патологическим состоянием в урологической практике. По определению Европейской ассоциации урологов (2004), хроническая тазовая боль — это доброкачественный вид боли, воспринимаемой в структурах, связанных с тазом, у мужчин или женщин. Трудности, связанные с диагностикой и лечением тазовой боли, состоят в правильной идентификации ее патофизиологического происхождения и отсутствии идеального определения состояний, включаемых в набор, составляющих этот синдром.
Грубо говоря - причин её может быть много и они чаще всего сочетаются.

Клинически хроническая тазовая боль проявляется болью, жжением, тяжестью или чувством давления, которые у мужчин проецируются в надлонную область, промежность или мошонку. У женщин чаще всего локализация схожая:

Хроническая боль вообще и тазовая в частности - их лечение аналогично



Сопутствуют отмеченным расстройствам нарушения типа поллакиурии (учащенного мочеиспускания), никтурии (ночных походов в туалет), алгурии (боль при мочеиспускании) или дизурии (другие неприятные ощущения при этом) - то есть разнообразные расстройства мочевыделения и мочеиспускания. Такое разнообразие проявлений тазовой боли объясняется неоднородностью иннервации этой тесной структуры человека (парасимпатической, симпатической и соматической). Кроме того хроническая тазовая боль может давать и разноообразные сексуальные нарушения, прежде всего - снижение эрекции.




Несмотря на ряд рекомендаций Европейской ассоциации урологов (2003, 2004) и Международной ассоциации по исследованию боли, до настоящего времени не определен круг тех урологических заболеваний, которые сопровождают этот синдром.

Хроническая тазовая боль может встречаться при патологии следующих систем:
— при урологической;
— при гинекологической;
— при аноректальной;
— при неврологической (нейро-мышечной).

Спектр заболеваний, составляющих основу урологической хронической тазовой боли:

— простатический синдром;
— синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит);
— заболевания органов мошонки;
— уретральный синдром.

Но не простатит, подчеркну это!
Диагноз ставится тогда, когда простатита вроде бы (уже) нет - а боль - имеется. Ну и прочие симптомы, коненчо..

В ряде случаев хроническая тазовая боль маскируется под эндометриоз, бактериальный простатит, или другую проблему!
То есть - высеваются микробы, немного. Мужчина лечит простатит, борется с микробами, мучает и их и себя...А микробы - лишь спутники, не причина боли!

Хронический тазовый синдром боли имеет как центральный, так и периферический механизм, каждый из которых одинаково важен. Анализируя клинические наблюдения, необходимо отметить, что основу хронического тазового болевого синдрома у мужчин составляет хронический абактериальный простатит (= простатодиния), а у женщин — интерстициальный цистит и уретральный синдром, иногда последствия хронического воспаления в женской половой системе.

Основными видами и состояниями в дифференциальной диагностике урогенитальной боли являются:

— орхиалгия (боль в яичке);
— промежностная боль;
— кокцигодиния;
— пениальная боль(боль в пенисе);
— ректальная боль;
— простатодиния;
— диспареуния (боль при попытке полового акта);
— синдром боли в области мочевого пузыря/интерстициальный цистит.

Рассмотрим особенности отдельных проявлений хронической тазовой боли.



Хронический простатический болевой тазовый синдром (весьма частый на практике) можно отчасти характеризовать как напряженное болезненное навязчивое состояние, идентичное синдрому упорной головной боли. Исследование патогенетической основы тазовой боли доказывает, что в ее основе лежит продолжительное напряжение мышц тазового дна или внутренней поверхности бедер, обусловливающих возникшую симптоматику. Боль в позадилонном пространстве, с которой знакомы многие спортсмены, объясняется напряжением прямых мышц живота, о чем мало или вовсе не известно урологам. Напряжение лонно-копчиковой мышцы сопровождается возникновением боли, проецирующейся на предстательную железу. Все виды повышенного тонуса мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований могут служить пусковым механизмом тазовой боли и объясняют иррадиацию в прямую кишку, мочевой пузырь, головку полового члена или во влагалище (у женщин). Отличие тазовой боли от острого простатита состоит в типичных клинических проявлениях последнего, а для подтверждения хронического бактериального простатита основной диагноз возможен только при проведении трехстаканной пробы и других анализов , доказывающих воспалительный и инфекционный характер болезни. Обнаружение повышенного числа лейкоцитов после массажа простаты или наличие гнойного содержимого в секрете, сперме служит явным доказательством воспалительной природы тазовой боли.

В практическом плане методика обнаружения или исключения микробной флоры может быть упрощена проведением трех- или двухстаканной пробы. Вариант получения анализа мочи до и после массажа предстательной железы достаточно информативен и достоверен. Зачастую достигается 10-кратное увеличение концентрации лейкоцитов в выделяемой моче после массажа по сравнению с анализом средней порции мочи. Этот метод удобен по сравнению с обычным анализом сока\секрета простаты.


Важнейшим подтверждением диагноза простататодинии является отсутствие мочевой инфекции. Известно, что результативность лечения последней препаратами группы нитрофуранов возможна только при условии присутствия ее в полостной системе, в то время как указанная группа антивоспалительных средств не проникает в тканевое пространство (в простату, в частности). Наряду с диагностическим значением показателей мочи важное место занимают исследования эякулята, поскольку предстательная железа и семенные пузырьки выделяют до 90 % эякулярного объема. Обнаружение повышенного количества лейкоцитов в эякуляте (более 1 миллиона в мл) и ряд других показателей свидетельствует о выраженном воспалении.

Являются ли камни предстательной железы при хроническом бактериальном простатите рассадником инфекции, остается неясным и имеет независимое прогностическое значение. Скажем так - "могут быть" источником инфицирования. Так лучше говорить в случаях ,когда нельзя объять необъятное.

Уровень ПСА.


Сложным и окончательно не законченным видом и объемом помощи представляется лечение хронического тазового болевого синдрома. Выбор адекватного лечения необходимо определять в зависимости от того, имеется ли аденоматозное увеличение предстательной железы, насколько выражен ее объем и сопровождается ли течение заболевания обструктивной симптоматикой (сужением простатической части уретры и затруднением струи мочи). У 50 % пациентов, страдающих аденомой предстательной железы, имеются сопутствующие изменения детрузора (мышц мочевого пузыря), которые обусловливают ирритативную симптоматику. Поэтому необходимо провести четкую дифференциальную диагностику функциональных расстройств от органических. Важное значение имеет назначение α1-блокаторов в сочетании с антимускариновыми препаратами (детрузитол).

Следует учесть влияние моторных и сенсорных нарушений мускулатуры тазового дна, рассматривая их как причину болей, проецирующихся на предстательную железу, чем можно объяснить повышенное влияние на афферентные и эфферентные нервные волокна. Косвенным подтверждением служит высокая терапевтическая эффективность перисфинктерных инъекций ботулинового токсина (200 ед.), с помощью которого достигаются релаксация тазового дна и устранение имеющейся симптоматики на некоторое время. Эффект от массажа и физиотерапии тазовой области также подтверждает данную теорию. Лично я предпочитаю физиотерапию и варианты мануальной терапии, соединительнотканого массажа.

Принимая во внимание возможный миофасциальный генез и вероятность способов мышечной релаксации, можно говорить о вероятности концептуальной возможности эффективности применения акупунктуры. С таким же успехом может быть использована и термотерапия. При выраженной боли в проекции анального отверстия целесообразно проведение новокаиновых блокад промежностного нерва.

Нередко у молодых пациентов в связи с большинством используемых методов диагностики и безуспешностью лечебной тактики возникают предположения о наличии психосоматических расстройств. Подтверждением навязчивости болезненной идеи служат такие сведения, при которых любые виды избранной терапии оказываются разочаровывающими, а пациент продолжает настойчиво прокручивать идею своей обреченности. В таких случаях для снятия отрицательного психического статуса к лечению следует привлекать психотерапевта. Делать подобные шаги нужно с большим тактом, поскольку предположительный намек на имеющиеся расстройства психики вызывают крайне негативную реакцию у пациента и категорический отказ от визита в психиатрический кабинет. Последнее - могу лишь подчеркнуть и для коллег и для пациентов!
Данное предложение - не равносильно фразе "Иди лечи голову!"!!!

Эта фраза часто звучит от урологов, которых измучал хронический больной.
Но она разумеется не приносит пользы (никто ей не слушается) и главное - фраза не служит на пользу больному!

Хронический уретральный и мочепузырный болевой синдром
Тягости, испытываемые многими пациентами, могут зависеть от имеющихся болевых проявлений в проекции мочевого пузыря и уретры. Характерными проявлениями являются чувство жжения и навязчивое давление, а также имеющееся расстройство мочеиспускания по типу поллакиурии, никтурии или алгурии. Для доказательств истинного болевого синдрома следует исключить такие патологические процессы, как острая инфекция мочевого пузыря (цистит), раковые заболевания, а у женщин — вагинит, опущение или пролапс, а также раковые процессы гинекологических органов.

Цистит или не цистит?


Клинические проявления в большинстве случаев однообразны и мучительны: частота мочеиспусканий в конечной фазе болезни может достигать 100 раз в день, однако недержание отсутствует. Симптомы преобладают на протяжении ночи, лишая пациента нормального сна. Болезненное состояние поглощает все аспекты нормальной жизни: 60 % пациентов воздерживаются от сексуальных отношений из-за симптомов болезни.

Характерно, что периоды бурного нарастания мучительной симптоматики нередко сменяются отчетливым стиханием, заметным улучшением и даже полным восстановлением привычного жизненного режима. Несмотря на периодичность обострений ИЦ, болезнь в целом прогрессирует и может окончиться уменьшением емкости мочевого пузыря.

Критериями, позволяющими исключить интерстициальный цистит, являются:



Симптоматическая терапия хронического болевого синдрома и хронической тазовой боли!
Современный этап в медицине характеризуется пересмотром подходов к лечению заболеваний, сопровождающихся хронической болью. Это касается прежде всего и тазовой боли. Поскольку генез хронической тазовой боли остается до конца не выясненным, облегчить страдания пациента можнои проведением симптоматической терапии ("обезболиванием").

С определенностью можно сказать о том, что пациент, страдающий хронической тазовой болью, является «медицинской сиротой». Нередко хроническую боль пытаются игнорировать. В поисках средств и методов, облегчающих страдание пациента, его консультируют невропатологи, ортопеды, терапевты, андрологи, урологи, гинекологи, психотерапевты. Нахождение причины как основы недомоганий, ее устранение во многом облегчают задачу лечебного процесса. Когда же она остается нераспознанной, приходится применять общеврачебный, симптоматический подход. В этом плане используются наиболее значимые компоненты воздействия: нейрометаболический, нейромедиаторный и вазотропный.

Нейрометаболический компонент реализуется за счет улучшения энергообеспечения нейронов на фоне активации дыхательной функции митохондрий. Стимуляция транспорта кислорода к нейронам обеспечивает его лучшее потребление. Нейромедиаторное действие заключается в активации холинергических и адренергических процессов и подавлении глутаматергических процессов. Вазотропное действие улучшает кровоток, снижает сосудистый спазм, вследствие чего уменьшаются дисциркуляторные проявления в малом тазу.

Определяющей тактикой фармакологического лечения является применение НПВП. Предпочтение следует отдать таким антифлогистикам, как ибупрофен (800 мг каждые 8–12 часов) или диклофенак (50–100 мг каждые 8–12 часов). Назначение этих препаратов, хотя и кратковременное, должно проводиться с учетом возможных желудочно-кишечных побочных влияний и нефротоксичности. Следует учитывать такие факторы риска, как наличие мультиморбидности, старческий возраст, уменьшение просвета сосудов вследствие атеросклероза, снижение агрегации тромбоцитов при лечении гипертонии и предрасположенность к бронхиальной астме. Впрочем "излюбленные" препараты этого ряда - разные у каждого врача. Я лично предпочитаю другой препарат этой же группы. Популярными сейчас явлются Найз и Катадалон.
Для меня это не _всё лечение_, а лишь часть комплекса!

Проводимая терапия обязывает лечащего врача иметь доказательства отсутствия психосоматического характера имеющихся болей. В этом плане необходим четкий психосоматический анамнез, который позволил бы вскрыть источники психосоциального контекста имеющихся жалоб с выяснением предрасполагающих факторов. Для диагноза соматотропных болей необходимо наличие трех составляющих:

— позитивного психосоматического анамнеза;
— психосоциального контекста возникающих болевых проявлений;
— предрасполагающих факторов, случившихся в предшествующей ­жизни.


Поскольку все болевые синдромы ассоциируются с определенной долей психологической реакции, участие психотерапевта в лечении хронической тазовой боли обязательно! Кстати - именно поэтому я считаю оправданным работу врача-сексолога именно как специалиста и по хронической тазовой боли.

Прогрессирующей мио­релаксации можно достичь путем аутогенной тренировки, усиливая медикаментозное лечение приемом трициклических антидепрессантов, таких популярных, как амитриптилин (10–25 мг в день). Последний хорошо снимает продолжительную тазовую жгучую боль. На фоне проводимого лечения выраженный эффект оказывают сидячие ванны (иодобромные, хвойно-жемчужные, кислородные). Между тем до настоящего времени нет единого мнения о том, как долго пациенты должны лечиться, или о том, как должна проводиться терапия боли — непрерывно, периодически или по необходимости. Я решаю вопрос индивидуально. Как правило первый курс как минимум должен прервать мучительное состояние у больного и дать ему конкретную надежду на излечение, пусть даже и в течение последующего времени. Учитывая применение физиотерапии, грязелечения - срок этот - не менее 2-3 месяцев, а иногда и больше!


Таким образом, для эффективного облегчения страданий пациента необходимо иметь четкое представление о тех патологических процессах, которые происходят в области таза.

В урологической и андрологической практике с целью повышения эффективности лечения зачастую назначаются и меняются многочисленные антибиотики, а современная практика больше основывается на личном опыте, чем руководствуется результатами научных исследований. Я, как и многие другие специалисты - предпочитаю более целенаправленный подход к выбору основного метода. "Антибиотик должен быть оправдан!" - такой девиз можно повесить над дверью в кабинет многих врачей!
fellow
Обсуждение на форуме - велком!

Ещё на эту же тему:

  • Лечение POIS
  • POIS, ПОИС ,"посткоитальный синдром" и другие .. Лечение POIS
  • Излечение хронического простатита, ч 1.
  • Как излечить хроническую болезнь?
  • Хроническая тазовая боль
  • Самолечение простатита
  • Лечебное голодание