Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ

[dok34.ru]

Спойлер: Простатиты

ПРОСТАТИТ

Спойлер: Простатиты

Простатит - воспаление предстательной железы. Это самое частое заболевание половых органов у мужчин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Основные причины заболевания - инфекционные и небактериальные воспалительные процессы, развивающиеся вследствие функциональных, микроциркуляторных и застойных нарушений. Инфекционными факторами могут быть патогенные бактерии, вирусы, грибы и др. Отсутствие в секрете предстательной железы патогенной флоры может быть связано с наличием трансформированных L-форм бактерий, микоплазм, хламидий, вирусов. Изредка встречаются и представители анаэробной флоры.

Инфекция может попадать в простату восходящим каналикулярным путем при уретритах, циститах, после проведения эндоскопических манипуляций. Реже бактерии проникают в предстательную железу гематогенным путем из гнойных очагов в организме (фурункулы, карбункулы, синуситы и т. д.).

В развитии небактериального простатита огромное значение имеют предрасполагающие факторы - венозный стаз и застой секрета, так как сам секрет предстательной железы обладает бактерицидным действием. Провоцирующими факторами являются запоры, злоупотребление алкоголем, длительная малоподвижная работа.

Классификация. Предложено несколько классификаций простатита. Одни из самых популярных - клинико-анатомическая и Национального института здравоохранения (США, 1995 г.).

Клинико-анатомическая классификация:

■ острые простатиты (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный);

■ абсцесс предстательной железы;

■ острая гиперемия предстательной железы (простатизм);

■ хронический простатит;

■ гранулематозный простатит;

■ застойный, или конгестивный, простатит;

■ атония предстательной железы;

■ склероз предстательной железы.

Классификация Национального института здравоохранения:

■ острый бактериальный простатит;

■ хронический бактериальный простатит;

■ хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли:

воспалительный хронический тазовый болевой синдром (в секрете простаты, моче и эякуляте определяются лейкоциты);

невоспалительный хронический тазовый болевой синдром, признаки воспаления отсутствуют;

■ асимптоматический хронический простатит (при отсутствии клинических симптомов заболевания диагноз устанавливается по данным гистологического исследования простаты).

Острый и хронический простатит

Симптоматика и клиническое течение. Острый бактериальный простатит встречается редко и не превышает 2-3 % от всех воспалительных процессов в предстательной железе. Клиническая картина заболевания характеризуется бурным началом и складывается из сильных болей в промежности, внизу живота, крестце, недомогания, лихорадки, нередко с ознобом, учащенного болезненного и затрудненного мочеиспускания. Больной бледен, наблюдается тахикардия, может быть тошнота. При трансректальной пальпации предстательная железа увеличена, напряжена, резко болезненна, при наличии абсцесса определяется флюктуация. Иногда боли бывают настолько сильны, что пациенты не дают полноценно провести данное исследование.

Хронический простатит встречается значительно чаще и наблюдается у 10-35 % мужчин репродуктивного возраста. Больные жалуются в основном на боли в нижней части живота, промежности. Иррадиация их возможна в задний проход, мошонку, крестец, паховые области. Иногда у пациентов возникает чувство жжения в промежности и уретре. Как правило, отмечается четкая взаимосвязь болей с половыми контактами: усиление их при половом воздержании и облегчение вплоть до исчезновения после коитуса. При дефекации могут возникать неприятные или болезненные ощущения в области малого таза, связанные с давлением каловых масс на воспаленную железу.

В ряде случаев отмечаются дизурические явления. Больные жалуются на учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, реже - затруднение мочеиспускания, слабую струю мочи.

Изменение состояния эрогенных зон малого таза может привести к повышению их возбудимости или, наоборот, к угнетению чувствительности, что может сопровождаться расстройствами половой функции.

Течение хронического простатита может сопровождаться выделением из уретры по утрам небольшого количества мутноватой жидкости (простаторея). Иногда имеется четкая связь выделений с процессом дефекации. Простаторея обусловлена гиперпродукцией секрета предстательной железы и нарушением функции запирательных механизмов дистальных отделов канальцев и области семенного бугорка.

Большая часть пациентов при подробном сборе анамнеза отмечают повышение психической и физической утомляемости, депрессию, явления психастении.

Диагностика основана на изучении жалоб больного, тщательном сборе анамнеза, лабораторных и специальных методах исследования состояния предстательной железы.

Одним из наиболее достоверных и информативных методов диагностики является пальцевое ректальное исследование предстательной железы. При хроническом простатите она чаще нормальных размеров, асимметрична, мягко-эластической или тестоватой консистенции, неоднородная, с участками рубцовых втяжений, умеренно болезненная при пальпации. После проведенного массажа железа становится более мягкой, иногда даже дряблой, что говорит о нормальной эвакуации содержимого в просвет мочеиспускательного канала.

После осмотра необходимо получить секрет простаты для микроскопического и бактериологического исследования. Обнаружение в нем лейкоцитов, снижение количества лецитиновых зерен свидетельствуют о воспалительном процессе. Как правило, между количеством лейкоцитов и лецитиновых зерен существует обратная зависимость (на которую оказывает влияние степень активности воспалительного процесса). В секрете простаты могут также содержаться эпителиальные клетки. Призматический эпителий слущивается из канальцевого аппарата предстательной железы, а секреторный - из ее ацинусов. Выявление в ходе бактериологического культурального исследования патогенных микроорганизмов свидетельствует о бактериальной (инфекционной) природе заболевания. Материал для исследования из предстательной железы можно также получить при проведении пробы Stamey-Mears.

УЗИ предстательной железы является третьим по значимости после пальцевого исследования и микроскопии полученного секрета. Оно проводится через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Наиболее высокоинформативным является трансректальное УЗИ. Сонография может выявить асимметрию, изменение размеров железы, наличие узлов, образований, включений, полостей, кальцинатов, диффузных изменений паренхимы.

Уретроскопия позволяет оценить состояние простатической части уретры и зоны семенного бугорка. Выявляются наличие воспалительных процессов, рубцовых изменений, анатомических дефектов, сужения просвета мочеиспускательного канала и некоторые другие изменения.

Рентгенологические методы исследования применяют только при наличии конкретных показаний (например, выявление камней предстательной железы).

Дифференциальная диагностика. Хронический простатит следует в первую очередь дифференцировать с опухолевыми заболеваниями и туберкулезом предстательной железы, а также с воспалением рядом расположенных органов (везикулит, цистит, парапроктит). В большинстве случаев лабораторные данные (онкомаркеры, бактериоскопическое и бактерилогическое исследование секрета предстательной железы на микобактерии туберкулеза), УЗИ, КТ и МРТ, сцинтиграфия скелета и биопсия простаты позволяют установить правильный диагноз.

Лечение. Этиотропная антибактериальная терапия включает антибиотики широкого спектра действия, позволяющие элиминировать весь спектр микроорганизмов, выявленных в секрете предстательной железы.

Острый простатит требует экстренной госпитализации с парентеральным введением антибактериальных препаратов, проведения противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии.

При хроническом простатите необходимо длительное многокурсовое комплексное лечение, как правило, в амбулаторных условиях.

Продолжительность антибактериальной терапии при остром простатите составляет 2-4 недели, а при хроническом - 4-6 недель. Препаратами выбора являются фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин - по 500 мг внутрь 1-2 раза в сутки, ломефлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин - по 400 мг внутрь 1-2 раза в сутки). Препаратами второго ряда считаются доксициклин и триметоприм, а резервными - цефотаксим, цефтриаксон и амикацин.

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия - внутрь по 50 мг 2 раза в сутки после еды, в течение 20 дней) позволяют устранить болевой синдром. Биорегуляторные пептиды: простаты экстракт (витапрост, простатилен) применяют в течение 30 дней в виде суппозиториев на ночь. Альфа-1-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазозин) больным с хроническим простатитом назначают при выраженных расстройствах мочеиспускания. У 20-70 % больных с хроническим простатитом наблюдаются различные психические расстройства, требующие коррекции. В этих случаях пациентам прописывают транквилизаторы и антидепрессанты.

Пациентам с хроническим простатитом рекомендуется санаторно-курортное лечение в Железноводске, Кисловодске, Саки, Старой Руссе. Им назначают скипидарные, солевые и хвойные ванны, а также грязевые ректальные тампоны.

В ряде случаев для эвакуации застойного воспалительного отделяемого, образующегося в выводных протоках предстательной железы, может проводиться массаж предстательной железы. Восстановлению полноценной микроциркуляции в органах малого таза способствует назначение физиотерапии, лечебной физкультуры и местных процедур (теплые микроклизмы с ромашкой, шалфеем).

Пациентам показан активный образ жизни, занятия спортом для устранения застойных явлений в тазовых органах и повышения мышечного тонуса тазовой диафрагмы.

Диетотерапия заключается в полноценном здоровом питании с высоким содержанием витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Необходимо исключить острые блюда, алкоголь.

Регулярная половая жизнь способствует профилактике и устранению конгестивных явлений в предстательной железе.

Прогноз при своевременной диагностике и лечении заболевания благоприятный. Острый простатит при отсутствии адекватной терапии может перейти в хроническую форму или привести к развитию абсцесса предстательной железы.

Абсцесс предстательной железы

Этиология и патогенез. Возбудителями абсцесса предстательной железы преимущественно являются грамположительные микроорганизмы. Вирулентные штаммы могут проникать в предстательную железу при септикопиемии из различных гнойных очагов (гидраденит, фурункул, остеомиелит, тонзиллит и др.). Факторами, предрасполагающими к развитию абсцесса предстательной железы, являются переохлаждение, интеркуррентные заболевания, иммунодефицитные состояния, конгестивные явления в простате. Последние связаны с нерегулярной половой жизнью, вредными привычками (алкоголь, табакокурение), заболеваниями тазовых органов, сопровождающимися запорами, а также длительной малоподвижной, сидячей работой. Абсцесс предстательной железы может явиться осложнением острого бактериального простатита.

Классификация. Различают первичный и вторичный абсцесс простаты. При первичном инфекция попадает в ткань предстательной железы гематогенно из удаленных гнойных очагов. Вторичный абсцесс простаты является следствием острого простатита.

Симптоматика и клиническое течение. Абсцесс предстательной железы характеризуется клиникой острого гнойного воспалительного процесса. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39-40 °С, больного беспокоят озноб, слабость, жажда, интенсивные боли внизу живота, промежности и крестце. Возникает затрудненное, болезненное мочеиспускание, связанное с отеком предстательной железы и сдавливанием простатического отдела уретры, вплоть до острой задержки мочи. Характерны интенсивные пульсирующие боли в промежности, затем в прямой кишке. Возможен прорыв абсцесса в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь или прямую кишку, что проявляется резким помутнением мочи или гнойными выделениями при дефекации с одновременной нормализацией температуры тела.

Диагностика основана на данных анамнеза и жалобах больного. При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы выявляется ее увеличение, пастозность, болезненность и участок флюктуации, являющийся признаком абсцесса.

При трансректальном УЗИ простаты абсцесс выявляется как гипоэхогенное образование с нечеткими контурами (рис. 5).

КТ свидетельствует о наличии ограниченного жидкостного образования в ткани предстательной железы. Его трансректальная пункция позволяет точно установить диагноз и является начальным этапом лечения заболевания.

Дифференциальную диагностику абсцесса предстательной железы следует проводить прежде всего с острым парапроктитом и везикулитом. Правильно установить диагноз позволяют пальцевое ректальное исследование, сонография и компьютерная томография органов малого таза.

Лечение. Пациенту с абсцессом предстательной железы показана экстренная госпитализация в стационар. Параллельно с проведением антибактериальной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии под ультразвуковым контролем производят пункцию абсцесса, а затем его вскрытие и дренирование промежностным или трансректальным доступом. Возможно трансуретральное вскрытие с помощью резектоскопа.

Применяют антибиотики широкого спектра действия (доксициклин - 200 мг/сут; ципрофлоксацин - 500 мг/сут; офлоксацин - 400 мг/сут; цефтриак-сон - 500 мг/сут). В послеоперационном периоде для ускорения рассасывания инфильтратов и предупреждения развития рубцово-склеротических изменений эффективны лидаза (64 ЕД подкожно), экстракт алоэ (2,0 подкожно), микроклизмы с антисептическими препаратами (10-15% раствор димексида, диоксидина), ректальные свечи с противовоспалительным эффектом.

Прогноз благоприятный, при своевременном вскрытии и дренировании абсцесса наступает выздоровление. Позднее обращение больного за медицинской помощью и запоздалое лечение могут привести к жизненно опасному осложнению - сепсису.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Камни простаты

Камни предстательной железы

Спойлер: Камни простаты

Это редкое заболевание, при котором конкременты образуются в выводных протоках и ацинусах предстательной железы.

Этиология и патогенез. Причины образования камней связаны с длительным воспалительным процессом в предстательной железе и снижением концентрации цинка, который удерживает соли кальция в связанном состоянии. Одна из причин - рефлюкс мочи из уретры при наличии препятствия к мочеиспусканию. В подавляющем большинстве случаев камни предстательной железы можно рассматривать как осложнение хронического простатита.

Патологическая анатомия. Ядро камней состоит из амилоидных телец и слущенного эпителия, на которые наслаиваются фосфаты и соли кальция. Камни желтоватого цвета, различные по величине, могут быть одиночными и множественными. Обтурация камнями выводных протоков ацинусов простаты вызывает застой секрета предстательной железы и воспаление. Длительный воспалительный процесс может привести к образованию абсцессов, а при затруднении оттока из семенных пузырьков развивается везикулит. Предстательная железа постепенно атрофируется.

Симптоматика и клиническое течение. Больные жалуются на постоянные тупые боли в промежности, крестце, учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание. Возможна терминальная гематурия, гемоспермия. При присоединении воспаления отмечается усиление болей во время полового акта. Половое влечение и потенция снижаются.

Диагностика камней предстательной железы основывается на пальцевом ректальном исследовании, при котором в плотной, болезненной, иногда дряблой предстательной железе ощущается крепитация.

На обзорной рентгенограмме определяются тени камней, обычно мелких и множественных, в проекции симфиза ниже контура мочевого пузыря На цистограмме тени камней также отчетливо видны ниже контура мочевого пузыря. Диагноз подтверждается и при УЗИ.

Дифференциальная диагностика. Изменения в предстательной железе (увеличение, уплотнение, бугристость) могут напоминать подобные при туберкулезе и раке простаты. Для туберкулеза характерно наличие специфического воспалительного процесса и в других органах, а для рака - повышение уровня простатического специфического антигена, общие симптомы злокачественного образования.

Лечение. Больные со случайно выявленными и неосложненными камнями предстательной железы в специальном лечении не нуждаются. Камни простаты в сочетании с хроническим простатитом требуют консервативного противовоспалительного лечения, исключается массаж органа. При абсцедировании проводится оперативное лечение, направленное на ликвидацию гнойного очага и камней (аденомэктомия, простатэктомия, ТУР предстательной железы).

Прогноз благоприятный при проведении адекватного лечения.

Не путаем с кальцинатами или фиброзом, разница в размерах и в наших действиях - большая!

 

[dok34.ru]

Спойлер: Везикулит, эпидидимит, орхит

ВЕЗИКУЛИТ

Спойлер: Везикулит, эпидидимит, орхит

Везикулит (сперматоцистит) - воспаление семенных пузырьков.

Этиология и патогенез. Как самостоятельное заболевание везикулит встречается достаточно редко и может быть вызван как неспецифической, так и специфической микрофлорой. Путь проникновения инфекции в подавляющем числе случаев - каналикулярный, реже гематогенный.

Классификация. Различают острый и хронический везикулит.

Везикулит может быть первичным или вторичным, являясь осложнением уретрита, простатита, эпидидимита.

Симптоматика и клиническое течение. Острый везикулит сопровождается повышением температуры тела до 38-39 °С, недомоганием, ознобами, болями в прямой кишке, промежности, которые усиливаются при дефекации. Характерными симптомами являются боли при эякуляции и появление крови в эякуляте (гемоспермия).

Хронический везикулит чаще всего возникает вследствие недолеченного острого воспалительного процесса в семенных пузырьках. Больные предъявляют жалобы на боли в промежности, болезненные эрекции, гемо- и пиоспермию.

Диагностика. В случае острого везикулита при пальцевом ректальном исследовании пальпируются увеличенные, резко болезненные семенные пузырьки. После пальпации в выделениях из уретры (или в моче) обнаруживается большое количество лейкоцитов и эритроцитов. В трехстаканной пробе пиурия выявляется преимущественно в третьей порции.

При ультразвуковом обследовании семенные пузырьки легко определяются как гипоэхогенные образования.

В случае хронического везикулита при пальцевом ректальном исследовании над предстательной железой обнаруживаются плотные и болезненные семенные пузырьки. Важное значение для диагностики имеет обнаружение в семенной жидкости большого количества лейкоцитов и эритроцитов, мертвых сперматозоидов после массажа семенных пузырьков. Помогает уточнить диагноз УЗИ (рис. 7).

Дифференциальная диагностика острого везикулита в первую очередь проводится с острым простатитом, абсцессом предстательной железы и парапроктитом; хронического - с хроническим простатитом и туберкулезом простаты. Помогают установить правильный диагноз пальцевое ректальное исследование, сонография предстательной железы и компьютерная томография.

Лечение. Проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Наиболее эффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), защищенные пенициллины (амоксиклав) и цефалоспорины 2-3-го поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим). Анальгетики и спазмолитики чаще применяют в виде суппозиториев. Для предотвращения запоров необходимо использовать слабительные средства. Хорошо зарекомендовали себя горячие микроклизмы (с 10-15 % раствором димексида, отварами ромашки, шалфея).

Если острый везикулит осложняется эмпиемой семенных пузырьков, то показано экстренное оперативное вмешательство - пункция и дренирование гнойника под ультразвуковым контролем.

При хроническом везикулите лечение заключается в антибактериальной терапии, проведении массажа семенных пузырьков, использовании грязевых аппликаций на промежность и грязевых ректальных тампонов, горячих микроклизм с противовоспалительными препаратами.

Прогноз при своевременном обращении и адекватной терапии благоприятный.

ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит - воспаление придатка яичка.

Этиология и патогенез. Эпидидимит развивается преимущественно вследствие проникновения инфекции в придаток или гематогенным путем из очагов гнойной инфекции (ангина, фурункул, гидраденит, пневмония и др.), или каналикулярно, по семявыносящему протоку, при наличии воспалительного процесса в уретре или предстательной железе. Возможно развитие эпидидимита после инструментальных (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры) и эндоскопических (уретроцистоскопия) вмешательств.

Гораздо реже причиной эпидидимита могут быть аномалии развития нижних мочевых путей (дивертикулы, клапаны задней уретры) и травмы органов мошонки.

Асептическое воспаление придатка яичка может развиться в результате избирательного накопления в нем амиодарона - препарата, используемого в кардиологической практике.

Патологическая анатомия. Придаток яичка уплотнен, резко увеличен за счет воспалительной инфильтрации и отека вследствие сдавливания кровеносных и лимфатических сосудов. Канальцы придатка расширены и заполнены слизисто-гнойным содержимым. Семявыносящий проток утолщен, инфильтрирован, просвет его сужен. В воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного канатика (диферентит и фуникулит). Часто эпидидимит сочетается с воспалением яичка - орхитом. В таких случаях говорят об эпидидимоорхите.

Классификация эпидидимитов и орхитов следующая.

По этиологии:

■ инфекционный:

специфический (туберкулезный, гонорейный, трихомонадный); неспецифический (бактериальный, вирусный, вызванный микоплазма-ми и хламидиями);

■ некротически-инфекционный (при перекруте и некротизации гидатид или яичка );

■ гранулематозный (вызванный семенной гранулемой);

■ посттравматический. По течению заболевания:

■ острый (серозный и гнойный);

■ хронический.

Симптоматика и клиническое течение. Острый эпидидимит начинается с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры тела до 40 °С с ознобами. Воспаление и отек распространяются на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа ее растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. При вовлечении в патологический процесс яичка (эпидидимоорхит) граница между ними перестает определяться. Обычно развивается реактивное гидроцеле. Боли иррадиируют в паховую область, резко усиливаются при движении, в связи с чем больные вынуждены находиться в постели. Вследствие несвоевременно начатой или неадекватной терапии острого эпидидимита заболевание может абсцедировать или перейти в хроническую форму.

Хронический эпидидимит характеризуется латентным течением. Болевые ощущения незначительны. Наличие узла или ограниченного уплотнения в головке придатка указывает на его гематогенное происхождение. При процессе в хвосте придатка следует искать связь с заболеванием уретры или инструментальным исследованием.

Диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и пальпации органов мошонки.

Определяется увеличенная и отечная соответствующая половина мошонки, кожа ее гиперемирована, складчатость сглажена. Придаток значительно увеличен, уплотнен, резко болезнен. При абсцедировании определяется флюктуация.

Появление симптоматической водянки подтверждают диафаноскопия и УЗИ. В анализах крови определяются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

Уточнить диагноз позволяет трехстаканная проба мочи и ее бактериоскопи-ческое и бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический эпидидимит по своей клинической картине иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Решающее значение имеет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка, наличие двустороннего поражения с образованием гнойных свищей мошонки.

Острый эпидидимит следует отличать от перекрута гидатид или яичка, требующих экстренного хирургического лечения, и новообразований яичка. Перекрут яичка характеризуется внезапным появлением сильных болей в соответствующей половине мошонки, отсутствием температурной реакции, гиперемии кожи мошонки и значительного увеличения придатка яичка. Новообразования яичка нередко развиваются в молодом возрасте. Яичко значительно увеличено в размерах, отсутствуют признаки воспалительного процесса. Уточнить диагноз помогают УЗИ органов мошонки и определение онкомаркеров в сыворотке крови.

Лечение. Больному с острым эпидидимитом показан постельный режим. Для обеспечения покоя воспаленного органа применяют суспензорий (тугие плавки), в первые 2-3 суток - местно холод.

Назначают антибиотики широкого спектра действия (доксициклин - 200 мг/сут; ципрофлоксацин - 500 мг/сут; офлоксацин - 400 мг/сут; цефтриак-сон - 500 мг/сут). Местно применяют компрессы с 10-15% раствором димек-сида, электрофорез с йодистым калием, новокаином. Хорошо зарекомендовала себя магнитно-лазерная терапия.

После стихания воспалительного процесса назначают тепло на мошонку, диатермию, УВЧ.

При возникновении абсцесса придатка яичка показано оперативное лечение - вскрытие и дренирование абсцесса, при массивном поражении органа выполняют эпидидимэктомию.

Прогноз при неспецифическом эпидидимите благоприятный при адекватном и своевременном лечении. В случае двустороннего хронического воспаления заболевание может осложниться экскреторным бесплодием.

ОРХИТ

Орхит - воспаление яичка.

Этиология и патогенез. Причины и течение заболевания такие же, как при остром эпидидимите. Из-за тесной взаимосвязи и взаимного расположения яичка и его придатка в патологический процесс нередко вовлекаются оба органа - развивается эпидидимоорхит.

Этиология неспецифического эпидидимита может быть вирусной. Вирусные инфекции чаще поражают яичко, а не его придаток. Прежде всего это имеет место при эпидемическом паротите, приводящем к тяжелому поражению паренхимы яичка с развитием бесплодия.

Патологическая анатомия. Анатомические изменения определяются степенью деградации канальцевой системы яичка. Снижается тургор, и нарастает гипотрофия паренхимы (вплоть до атрофии клеток Сертоли). В основе механизма развития патологического процесса лежит первичное повреждающее воздействие на ткань, приводящее к отеку, гибели тканей, нарушению проницаемости гемотестикулярного барьера. В связи с началом выработки аутоантител со временем может произойти нарушение процесса сперматогенеза и в здоровом яичке. Даже после ликвидации воспалительного процесса выработка аутоантител организмом продолжается.

Симптоматика и клиническое течение. Заболевание начинается остро. Больные жалуются на внезапно возникающие боли в яичке, озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, увеличение яичка. Боли иррадиируют в паховую область, резко усиливаются при движении. Состояние больного удрдшается за счет интоксикации, температура тела остается высокой, появляются отечность и гиперемия кожи мошонки, исчезает ее сглаженность. При эпидемическом паротите орхит развивается на 3-10-й день заболевания или в первую неделю выздоровления. В 30 % случаев поражение носит двусторонний характер.

При вовлечении в патологический процесс придатка яичка (эпидидимоор-хит) граница между придатком и яичком перестает определяться. Развивается реактивная водянка оболочек яичка.

Диагностика. Данные анамнеза, подтверждающие травму или первичные заболевания, и клиническая картина способствуют правильной постановке диагноза. При изолированном поражении яичка придаток его не увеличен, семенной канатик утолщен, семявыносящий проток пальпируется отчетливо, без инфильтративных изменений.

УЗИ органов мошонки позволяет определить наличие реактивного гидроцеле, отечность паренхимы яичка, а при абсцедировании - гипоэхогенные участки.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический орхит следует дифференцировать с перекрутом, туберкулезом, опухолями яичка и ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Основными методами дифференциальной диагностики, как и при эпидидимите, являются специфические туберкулезные пробы, определение онкомаркеров и УЗИ органов мошонки.

Лечение. Консервативная терапия такая же, как при остром эпидидимите. При возникновении абсцесса яичка показано оперативное лечение - вскрытие гнойника и дренирование мошонки. При гнойном орхите, особенно у пожилых людей после операции на предстательной железе, целесообразно выполнить орхэктомию. При орхите паротидного генеза к общей противовоспалительной терапии добавляют глюкокортикостероиды (преднизолон - 20 мг/сут) и ацетилсалициловую кислоту (1,5 г/сут).

Прогноз при неспецифическом орхите благоприятный. Двусторонний орхит, особенно как осложнение инфекционного паротита у детей, может привести к бесплодию.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Баланопостит, в том числе грибковый, "мужская молочница"..

БАЛАНОПОСТИТ

Спойлер: Баланопостит, в том числе грибковый, "мужская молочница"..

Баланит - это воспаление головки полового члена. Постит - воспаление крайней плоти. Баланит и постит, как правило, встречаются одновременно, поэтому практически всегда это единая форма заболевания - баланопостит.

Этиология и патогенез. Причинами баланопостита могут быть инфекционные и неинфекционные агенты. В первом случае вызывать баланопостит может неспецифическая (бактерии, вирусы, грибы) и специфическая (микобактерии туберкулеза, хламидии, микоплазмы, трихомонады) микрофлора. Вторую группу составляют неинфекционные баланопоститы: ксеротический облитерирующий баланопостит, плазменно-клеточный баланит Зоона, псориаз, аллергический контактный дерматит, химический баланопостит или баланопостит в результате введения различных маслянистых веществ под кожу крайней плоти.

Развитию заболевания способствуют местные факторы, прежде всего врожденный или приобретенный фимоз. В таких случаях невозможность обнажения головки приводит к застою содержимого препуциального мешка с разложением в нем сальной смазки и мочи.

Классификация. В зависимости от клинического течения баланопостит подразделяют на острый и хронический.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

■ несоблюдение гигиенических мероприятий в отношении головки полового члена и крайней плоти;

■ фимоз;

■ хронический уретрит;

■ заболевания головки полового члена (остроконечные кондиломы, мягкий и твердый шанкр, опухоли);

■ сахарный диабет и другие иммуносупрессивные заболевания, особенно у пожилых мужчин;

■ травматизация головки полового члена и крайней плоти (при половом акте, нижним бельем, инородными телами).

Симптоматика и клиническое течение. Больного беспокоят зуд и боли в головке полового члена, рези при мочеиспускании. При осмотре крайняя плоть отечна, гиперемирована, отмечаются гнойные выделения из препуциального мешка. Степень выраженности воспалительного процесса может варьировать от минимальной (незначительная гиперемия и/или точечные участи покраснения на головке) до развития тяжелого гнойного баланопостита с эрозировани-ем и разрушением кожных покровов.

Если лечение не проводится, то заболевание осложняется лимфангитом, проявляющимся красными полосами на тыльной стороне полового члена. При прогрессировании процесса гиперемия становится сплошной, нарастает отек органа. Появляется паховый лимфаденит, возможна гангрена полового члена с выраженной интоксикацией, лихорадкой и развитием уросепсиса.

Диагностика. Жалобы и характерная клиническая картина позволяют в большинстве случаев сразу установить диагноз. Для идентификации возбудителя используют бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а также ПЦР-диагностику.

Дифференциальная диагностика. Проводится с первичными заболеваниями головки полового члена, вызвавшими баланопостит, прежде всего с сифилисом, остроконечными кондиломами и новообразованиями. С этой целью следует устранить наличие кругового сужения крайней плоти, санировать и осмотреть препуциальный мешок, головку полового члена.

Лечение должно быть направлено на устранение первичного заболевания. Прежде всего следует обеспечить свободное открытие крайней плоти и головки полового члена. Обязательно проведение гигиенических мероприятий - санации головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти слабыми растворами перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина и другими антисептиками. Регулярно должна проводиться смена нижнего белья. Оперативное лечение (циркумцизия) применяется по медицинским показаниям при постоянно рецидивирующих хронических баланопоститах.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом и адекватном лечении.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Кавернит

КАВЕРНИТ

Спойлер: Кавернит

Кавернит - воспаление пещеристых тел полового члена.

Этиология и патогенез. Инфицирование кавернозных тел происходит в результате гематогенного заноса вирулентной микрофлоры из существующих очагов хронической инфекции. Проникновению микроорганизмов способствует повреждение пещеристых тел в результате бытовой травмы, фаллопротезирования, интракавернозных введений различных веществ, в том числе лекарственных средств.

Симптоматика и клиническое течение. Заболевание начинается остро. Пациенты жалуются на боли в половом члене, которые могут сопровождаться эрекциями, повышением температуры тела. Половой член увеличивается в размерах, пальпируется плотный болезненный инфильтрат. При запоздалом лечении на месте воспалительного инфильтрата образуется абсцесс кавернозного тела, который может прорваться в просвет уретры. Вместе с гноем отторгаются некротические массы пещеристых тел. В ряде случаев развивается септическое состояние.

Диагностика и дифференциальная диагностика, как правило, затруднений не вызывают. Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб, анамнеза и физикальных данных пациента. Дифференцировать острый кавернит следует прежде всего с приадрмом. Отличительными признаками острого кавернита являются повышение температуры тела, пальпируемый инфильтрат или участок флюктуации в кавернозной ткани полового члена и лейкоцитоз крови со сдвигом формулы влево.

Лечение. Больные с острым кавернитом должны быть экстренно госпитализированы. Назначается парентеральная антибактериальная дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. При ее неэффективности и появлении признаков абсцедирования показано хирургическое лечение, заключающееся во вскрытии и дренировании гнойных очагов кавернозных тел. В последующем большое внимание уделяется физиотерапии с применением рассасывающих средств (йодид калия, экстракт алоэ, лидаза).

Прогноз благоприятный при своевременном консервативном лечении. При некрозе соединительнотканных перегородок кавернозных тел в результате абсцедирования, потребовавшего хирургического лечения, прогноз в плане сохранения эректильной функции неблагоприятен.

...осложнение вазоактивных препаратов!

 

[dok34.ru]

Спойлер: Анализы

Лабораторные методы исследования в урологии, андрологии

Спойлер: Анализы

Анализ крови

Общий анализ крови выявляет при гнойно-воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы увеличение количества лейкоцитов и изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом влево, при хронических воспалительных процессах и опухоли - увеличение СОЭ, при тех и других состояниях возможны изменения количества эритроцитов и показателя Hb.

Биохимический анализ сыворотки крови обязательно включает определение содержания в ней сахара, мочевой кислоты, билирубина и аминотрансфераз (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, Y-глутамилтранспептидазы), креатинина, мочевины и т.д.

Определение содержания сахара (норма 4-5,5 ммоль/л) проводится в связи с наличием у многих пожилых урологических больных сахарного диабета в явной или латентной форме, о чем пациенты могут не знать, но что крайне важно для обеспечения гладкого послеоперационного периода.

Увеличение количественного содержания мочевой кислоты (норма у мужчин 0,24-0,5 ммоль/л; у женщин - 0,16-0,4 ммоль/л) свидетельствует о нарушении пуринового обмена, что является ведущим симптомом уратного нефролитиаза.

Установление отклонений показателей печеночных проб указывает на наличие разной степени гепатопатии, распознавание которой чрезвычайно важно, так как в урологической практике при многих заболеваниях почек имеются нарушения функции печени.

В последнее десятилетие большое значение в диагностике РПЖ приобрело определение в сыворотке крови опухолевого маркера ПСА. Исследование проводится при подозрении на это заболевание, а также всем мужчинам старше 50 лет 1 раз в год для его раннего выявления. При РПЖ уровень ПСА (норма 0-4 нг/мл) в сыворотке крови повышается.

Особое значение при обследовании урологического больного имеет определение суммарной функции почек, степени азотемии. Ранее широко применявшееся определение в крови содержания остаточного азота (его составляющие - мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатинин, пуриновые основания, аминокислоты и т.д.) в настоящее время используется все меньше и меньше. Для суждения о степени азотемии в сыворотке крови определяется количество продуктов азотистого обмена, выводимых из организма почками, - мочевины (норма 2,5-8,3 ммоль/л) и креатинина (норма 44-100 мкмоль/л), так как они представляют ту часть азотистого обмена, которая очень рано задерживается в крови при начинающейся недостаточности почек. Повышение этих показателей свидетельствует о нарушении суммарной функции почек, а также угнетении обезвреживающей и мочевинообразующей функций печени.

Анализ мочи

Обычно исследованию подвергается утренняя моча, образовавшаяся после ночного перерыва и наиболее концентрированная. Ее относительная плотность косвенно свидетельствует о функциональном состоянии почек - при низких показателях утренней порции мочи необходимы дополнительные исследования. Мочу собирают после соответствующего туалета наружных половых органов. У женщин исследуют среднюю порцию мочи. Ранее применявшееся получение мочи с помощью катетеризации мочевого пузыря в настоящее время всеми оставлено, так как при введении катетера возможен занос инфекции, которая обычно имеется на слизистой наружной части мочеиспускательного канала.

Для выявления скрытой лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии (единичные лейкоциты, эритроциты и цилиндры в п/з) производят исследование мочи по Нечипоренко, при котором подсчитывают их содержание в 1 мл мочи (в норме соответственно 4000, 1000 и 500).

При подозрении на латентный воспалительный процесс в почках (пиелонефрит, туберкулез), не подтверждающийся лейкоцитурией или ее минимальной выраженности, применяют провокационные пробы с преднизолоном или туберкулином. При подозрении на пиелонефрит внутривенно вводят 30-40 мг преднизолона в 10 мл 40% раствора Глюкозы♠. Мочу исследуют до провокации и через 3 и 24 ч после нее. При подозрении на нефротуберкулез провокационную пробу проводят путем подкожного введения 20 ЕД туберкулина. Мочу исследуют до и через 24, 48, 72 ч. Проба считается положительной при возрастании количества лейкоцитов при пиелонефрите, лейкоцитов и эритроцитов - при туберкулезе.

Большое значение при исследовании мочи придается бактериурии. Ее наличие и примерное число микроорганизмов устанавливается при микроскопии осадка мочи. Вид бактериурии определяют при посеве мочи на специальные питательные среды, степень бактериурии - при подсчете количества бактерий в 1 мл мочи (микробное число). Бактериурия считается истинной, когда в 1 мл мочи содержится 50-100 тыс. бактерий и больше. Все значения ниже расцениваются как ложная бактериурия и связываются с загрязнением мочи вследствие попадания инфекции из наружных половых органов или внешней среды. При обнаружении бактериальной флоры определяют ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам, что позволяет целенаправленно проводить лечение.

Исследование функциональной способности почек

Простейшим методом оценки суммарной функции почек является определение суточного количества мочи и относительной плотности ее разовых порций.

Количество последних определяет число мочеиспусканий за сутки. Исследование не обременительно, так как число мочеиспусканий определяется физиологическими потребностями испытуемого.

В норме объем суточной мочи зависит от количества выпитой жидкости, пищевого режима, температуры окружающей среды и составляет 60-80% от введенной в организм жидкости (часть ее выделяется с калом, потом, выдыхаемым воздухом). Относительная плотность мочи находится в пределах 1020-1025.

Для выяснения способности почек приспосабливаться к различным условиям и выявления резервных возможностей издавна применяется проба Фольгарда на разведение и концентрацию. Эти исследования, несмотря на то что позволяют выявить серьезные нарушения функций почечных канальцев или водно-солевого обмена, в настоящее время применяются редко. Прием повышенного количества жидкости или, наоборот, ее ограничение не физиологичны и трудно переносятся больными.

Достаточно объективные, точные сведения о функциональном состоянии почек дает наиболее физиологическая проба Зимницкого. При ее проведении больной находится на обычном для него питьевом и пищевом режиме. Мочу собирает с 6 часов утра до того же часа следующих суток через каждые 3 ч в отдельные сосуды (8 порций). При частом и малыми порциями мочеиспускании больной собирает всю выделенную в течение 3 ч мочу в один сосуд. Утром следующего дня с помощью урометра и градуированного сосуда определяют в каждой порции относительную плотность мочи и ее количество. В результате может быть получена информация о суточном (суммарный объем 8 порций мочи), дневном (суммарный объем 1-4 порций мочи) и ночном (суммарный объем 5-8 порций мочи) диурезе.

Проба считается нормальной, если количество мочи за сутки достигает 1000-1500 мл, разовые порции содержат 100-300 мл, относительная плотность мочи в пределах 1010-1025, объем дневного диуреза превышает ночной. При таких показателях она свидетельствует об адекватной реакции почек на изменения пищевого и водного режимов в течение суток.

При нарушении функционального состояния почек результаты пробы Зимницкого меняются. Выделение одинаковых количеств мочи в порциях при одинаковых показателях относительной плотности указывают на нарушение концентрационной способности почек (изостенурия). Увеличение суточного диуреза до 2,5-3 л и более и объема разовых порций мочи до 300 мл при однообразном уменьшении до 1003-1005 относительной плотности (гипоизостенурия) свидетельствует о более серьезном нарушении функции почек.

Изменение соотношения дневного и ночного диуреза при увеличении последнего свидетельствует о наличии скрытой сердечной недостаточности.

Немаловажное значение для определения функционального состояния почек имеет определение экскреции азотистых шлаков в суточной моче - креатинина (норма 4,4-17,7 ммоль/сут), мочевины (норма 333,0-582,8 ммоль/ сут), мочевой кислоты (норма 1,62-3,6 ммоль/сут). Полученные показатели затем сопоставляются с содержанием их в сыворотке крови. Возможно селективное определение экскреции мочевины и креатинина при наличии нефростомы. Исследованию подвергается суточная моча, полученная при самостоятельном мочеиспускании и по нефростоме, что крайне важно для оценки функции и определения тактики лечения дренированной почки.

Анализ содержания мочевой кислоты в сыворотке крови в сопоставлении с суточной ее экскрецией позволяет получить представление не только о функциональном состоянии почек (при нарушении повышается), но и о состоянии пуринового обмена, что крайне важно в определении методики растворения (литолиза) уратных конкрементов.

В уронефрологической практике с целью выявления скрытой почечной недостаточности, степени сохранности почечной паренхимы определяют коэффициент очищения (клиренс) по эндогенному креатинину. Последний выделяется клубочками, не подвергается активной секреции и реабсорбции в канальцах и поэтому отражает истинную величину клубочковой фильтрации. У здоровых людей величина клубочковой фильтрации - 120-130 мл/мин, а канальцевой реабсорбции - 98-99%.

При заболевании одной почки и решении вопроса о характере оперативного вмешательства (возможность нефрэктомии) необходимо знать функциональное состояние противоположного органа. При наличии нефростомы это просто, так как исследование мочи, полученной по нефростомической трубке и при самостоятельном мочеиспускании, даст информацию о функциональном состоянии каждой из них. Во всех остальных случаях для раздельного определения функционального состояния почек наибольшее распространение получили хромоцистоскопия и ЭУ.

Хромоцистоскопия - красочная проба, позволяющая раздельно определить нарушение секреторной или мочевыделительной функции почек по времени и интенсивности выделения индиго-кармина (рис. 1).

После проведения цистоскопа по уретре в мочевой пузырь внутривенно вводят 2-5 мл 0,4% раствора индигокармина в зависимости от массы тела больного и следят за временем выделения из устьев мочеточников окрашенной в синий цвет мочи. Начинать наблюдение надо за устьем предполагаемой здоровой почки, так как индигокармин из нее выделяется раньше. После установления времени выделения индигокармина продолжается наблюдение за устьем противоположной стороны.

При нормальной мочевыделительной функции почек индигокармин выделяется из устий мочеточников на 3-5-й минуте, при пониженной - позже и интенсивность окраски мочи слабее. Наблюдение за выделением индигокармина продолжается 10-12 мин. Если в течение указанного времени он из устья не поступает, то это указывает на нарушение мочевыделительной функции почек или на наличие препятствия к выведению мочи из верхних мочевых путей.

Хромоцистоскопия имеет большое значение в дифференциальной диагностике заболеваний почек и верхних мочевых путей от острых процессов брюшной полости. Отсутствие или запоздалое выделение индигокармина из одного из устьев свидетельствует о патологическом процессе в почке или мочевыводящих путях на соответствующей стороне. При острых заболеваниях брюшной полости выделение индигокармина из обоих устьев не нарушено.

Проба имеет недостатки: индигокармин может выделяться своевременно, хорошей интенсивности окраски при опухоли почки, если сохранился участок нормальной паренхимы и не нарушен отток мочи; невозможно отличить нарушение секреторной функции почки при патологическом процессе в паренхиме от нарушения мочевыделительной функции, например при конкременте мочеточника. Кроме того, в настоящее время пробу успешно заменяет неинвазивное УЗИ, при котором нарушение оттока мочи подтверждается дилатацией верхних мочевых путей (соответственно отсутствие или замедленное выделение индигокармина при хромоцистоскопии). Поэтому хромоцистоскопию следует считать ориентировочной функциональной почечной пробой, требующей дополнительных исследований другими методами, среди которых решающее значение принадлежит ЭУ.

ЭУ является одновременно методом морфологической и функциональной диагностики. При нормальной функции почек контрастное вещество, введенное внутривенно, через 5 мин заполняет ЧЛС равномерно с обеих сторон. Время и синхронность его появления в чашечках, лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре позволяет получить информацию об экскреции и эвакуации, а также анатомическом состоянии мочевых путей раздельно с каждой стороны. Однако необходимо признать, что пока при ЭУ использовались двухатомные рентгеноконтрастные вещества, этот метод исследования относительно точно отражал функциональное состояние почек. С внедрением в урорентгенологическую практику трехатомных контрастных препаратов, выделяющихся в основном почками путем клубочковой фильтрации, ЭУ в оценке функционального состояния почек стала считаться менее достоверной.

Анализ выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы, эякулята

Любые выделения из мочеиспускательного канала подлежат микроскопическому исследованию. Они могут быть различной интенсивности - от обильных до скудных. Забор материала производят утром, после ночного интервала между мочеиспусканиями, когда накапливается отделяемое на слизистой. Оно собирается на предметное стекло, высушивается и направляется в лабораторию. При скудном отделяемом исследованию подвергается соскоб из ладьевидной ямки или осадок первой порции мочи. Микроскопические исследования выделений позволяют установить наличие лейкоцитов, слизи, эпителия, уретральных нитей при уретрите, лейкоцитов и амилоидных телец при простатите, сперматозоидов при сперматорее, лецитиновые зерна без сперматозоидов при гипотонии или атонии предстательной железы.

Однако наиболее большое значение имеет определение вида инфекции, передаваемой половым путем, с преимущественным поражением уретры и предстательной железы, - гонореи, хламидиоза, микоплазмоза и т.д. Среди диагностических исследований, предпринимаемых с этой целью, наряду с микроскопическим, серологическим, иммуноферментным наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанный на идентификации возбудителя по наличию молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Для получения секрета предстательной железы производят в течение 1 мин последовательно массаж правой, а затем левой доли железы от периферии к центру. Перед исследованием больной в течение 2-3 дней не должен иметь половых сношений и непосредственно перед взятием секрета на анализ в течение нескольких часов не мочиться. Выделяющаяся из уретры белесовато-желтая жидкость собирается на предметное стекло или в специальную пробирку для анализа

При отсутствии выделений из уретры после массажа простаты на исследование направляется смыв первой порции мочи, предварительно убедившись, что общий анализ мочи нормальный. При наличии патологических изменений в моче исследование проводят в трех порциях.

Исследование спермы должно проводиться вскоре после ее получения, так как при стоянии изменяются ее физико-химические свойства, что влияет на активность сперматозоидов и результаты анализа. Объем лабораторных исследований включает изучение микроскопических характеристик изменений сперматозоидов (спермограмма), а также ряд биохимических показателей - определение плотности, вязкости, содержания фруктозы, молочной кислоты и т.д. При необходимости производится посев эякулята для определения микробной флоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

 

[dok34.ru]

Спойлер: МКБ состав

среди факторов, влияющих на формирование кальций-оксалатных камней, часто можно выявить заболевания эндокринной системы (паращитовидных желёз), желудочно-кишечного тракта и непосредственно почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к уратному нефролитиазу. К развитию гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят заболевания, представленные на рис. 2.

Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию инфицированных фосфатных (струвитных) камней (рис. 3).

В зависимости от факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИЧЕСКИХ ВИДОВ КАМНЕОБРАЗУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

■ Неорганические камни:

◊ при рН мочи 6,0 - кальций-оксалат (вевелит, веделит);

◊ при рН мочи 6,5 - кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);

◊ при рН мочи 7,0 - магний аммоний фосфат (струвит).

Кальциевые камни (обнаруживают у 75-85% больных) чаще находят у мужчин старше 20 лет. Рецидив регистрируют в 30-40% случаев (брушит - в 65



Основные факторы образования кальциевых мочевых камней: а - нарушения почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбционный механизм); б - повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбционный механизм); в - нарушение метаболизма кальция и фосфора в костях под действием паратгормона (резорбтивный механизм)

Струвитные камни связаны с инфекционным агентом. Их выявляют в 45-65% случаев, чаще у женщин. Отличаются высоким риском воспалительных осложнений. Рецидив заболевания быстрый (до 70 при неполном удалении камня и отсутствии лечения.



Схема образования струвитных камней

■ Органические камни:

◊ при рН мочи 5,5-6,0 - мочевая кислота, её соли (ураты), цистин, ксантин;

◊ при рН мочи 6,0 - урат аммония.

Уратные камни (5-8 чаще формируются у мужчин. Метафилактика снижает риск рецидива до 0%.

Цистиновые (1 и ксантиновые камни связаны с врождёнными нарушениями обмена веществ на уровне организма в целом. Рецидив достигает 80-90%. Метафилактика крайне сложная и не всегда эффективна.

Таким образом, под сочетанным воздействием экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходят нарушения метаболизма в организме, сопровождающиеся усилением выделения почками камнеобразующих веществ.

Процесс формирования камня может быть длительным и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней, а может проявиться острой почечной коликой, обусловленной отхождением микрокристалла.

Клиническая форма мочекаменной болезни предопределяет тяжесть течения заболевания и выбор методов лечения. По этой причине в урологическом сообществе наряду с физико-химической была выработана клиническая классификация - в зависимости от формы и локализации камня в мочевыделительной системе. Действующая в настоящее время классификация МКБ не отражает всех клинических форм мочекаменной болезни, не позволяет дать правильную оценку эффективности лечения и адекватно интерпретировать осложнения (Лопаткин Н.А., 2004; Tiselius H., 2006).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Одиночный камень	1. Первичный	1. Инфицированный
2. Множественные камни	2. Рецидивные истинно рецидивные; ложнорецидивные 3. Резидуальные	2. Неинфицированные
3. Коралловидные камни

В зависимости от локализации камня в мочевыделительной системе выделяют:

■ камни чашечек;

■ камни лоханки;

■ двусторонние камни чашечек;

■ камни верхней трети мочеточника;

■ камни средней трети мочеточника;

■ камни нижней трети мочеточника;

■ камни мочевого пузыря;

■ камни уретры.

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны их локализации (верхняя, средняя, нижняя треть), тогда как в Американской ассоциации урологов камни подразделяют на верхнюю и нижнюю треть (Секура, 200.

Значимость единого согласованного изложения диагноза крайне важна и необходима в период перехода отечественного здравоохранения на страховую медицину. Правильно сформулированный диагноз позволяет специалисту в большинстве случаев наиболее полно представить общую картину заболевания у конкретного больного. До настоящего времени часто приходится сталкиваться с выписками, в которых диагноз звучит так: «Камень правой почки. Хронический пиелонефрит».

В то же время, используя принятую классификацию мочекаменной болезни и проведённое комплексное обследование больного, тот же самый диагноз следует сформулировать так:

■ «Первичный одиночный оксалатный камень (2,0 см) лоханки функционально сохранной, неинфицированной правой почки». Или:

■ «Ложнорецидивный, клинически не проявляющийся уратный камень (до 6,0 мм) изолированной нижней чашечки вторично сморщенной левой почки».

 

[dok34.ru]

Спойлер: МКБ, диагностика, лечение

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и жалобы

Тщательно собранный анамнез заболевания и жизни больного позволит в 80% случаев выбрать правильное направление последующей диагностики МКБ у пациента.

■ Наличие в анамнезе МКБ анамнестических факторов риска.

■ При физикальном обследовании, включающем пальпацию, можно выявить болезненность поражённой почки, положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по пояснице).

■ Пациенты с почечной коликой, обусловленной камнями, как правило, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице («если больной на люстре - у него почечная колика»), тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети мочеточника больные испытывают императивные позывы к мочеиспусканию, боль иррадиирует в паховую область. Клинический диагноз должен быть установлен по данным различных методов визуализации камней (лучевой диагностики). Диагностика любого урологического заболевания основывается на методах визуализации, поскольку физикальные урологические симптомы характерны для многих заболеваний, и зачастую почечную колику приходится дифференцировать от острого аппендицита, холецистита, колита, радикулита и др. Современные методы визуализации позволяют в 98% случаев поставить диагноз «мочекаменная болезнь».

Инструментальные исследования

Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни, однако метод зависит от многих факторов (метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской плёнки, реактивов и т.д.). Чувствительность и специфичность обзорного рентгеновского снимка органов мочевой системы (урограммы) зависит от многих факторов и поэтому составляет 44-77 и 80-87% соответственно. Не следует назначать обзорный снимок пациентам, которым планируется проведение КТ.

Ультразвуковое исследование почек. Прямое представление камня в почке и предпузырном отделе мочеточника. Косвенное представление: расширение чашечно-лоханочной системы, проксимального и дистального отделов мочеточника. УЗИ позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. Диагностическая значимость зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и профессионализма врача.

При почечных конкрементах размером >5 мм чувствительность метода составляет 96%, а специфичность - почти 100%. При диагностике конкрементов любой локализации чувствительность и специфичность УЗИ ниже - 78и 31% соответственно. Экскреторная урография может быть выполнена после полного купирования почечной колики и способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей. На интерпретацию влияют те же факторы, что и на результаты обзорной рентгенографии.

Чувствительность метода - 90-94%. Специфичность - до 96%. Экскреторную урографию не следует выполнять пациентам:

■ с аллергической реакцией на контрастное вещество;

■ с содержанием креатинина в крови более 200 ммоль/л;

■ принимающим метформин;

■ с миеломатозом.

Спиральная компьютерная томография. Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является МСКТ с контрастированием со специфичностью до 100% и чувствительностью до 99%, которая даёт максимально полную информацию об анатомо-функциональном состоянии почек и стереометрии и плотности камней.

МСКТ показана при заведомо известном уратном нефролитиазе либо когда камень не диагностирован, сложной форме коралловидного нефролитиаза, подозрении на опухоль мочевых путей. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений, определять плотность камня. Именно знание плотности камня нередко позволяет выявить противопоказания к применению самого современного метода - дистанционной литотрипсии.

Изотопные исследования

Внедрение в клиническую урологическую практику радионуклидных методов исследования (динамическая и статическая нефросцинтиграфия) существенно расширили наши возможности в исследовании функции почек и прогнозировании развития и течения почечной недостаточности. Применение радиофармпрепаратов (РФП), гамма-камер с компьютерной обработкой данных даёт представление не столько о структуре почек, сколько о раздельной их функции. Результаты исследования могут быть выражены в виде графиков, таблиц или сцинтиграмм.

Обследование пациентов с почечной коликой

В настоящее время стандартным методом диагностики при острой боли в области поясницы является нативная КТ. Этот метод пришел на смену экскреторной урографии (ЭУ), которая долгое время считалась «золотым стандартом» диагностики. КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.

При диагностике конкрементов мочевых путей бесконтрастная КТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с ЭУ (табл. .

Бесконтрастная КТ способна выявить рентгеннегативные ЭУ, позволяет определить плотность конкремента, его внутреннюю структуру и расстояние от конкремента до кожи - параметры, которые дают возможность прогнозировать эффективность применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).

Таблица 2. Сравнение бесконтрастной компьютерной томографии и экскреторной урографии

Ссылка​	Бесконтрастная КТ, %	ЭУ, %​
	чувствительность​	специфичность​	чувствительность​
Miller	96	100	87
Niall	100	92	64
Sourtzis	100	100	66
Yilmaz	94	97	52
Wang	99	100	51

Тем не менее наряду с преимуществами бесконтрастной КТ следует иметь в виду, что, в отличие от ЭУ, она не предоставляет данных о функции почек и анатомических особенностях мочевыводящей системы, а также сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента (табл. 3).

Таблица 3. Лучевая нагрузка при различных визуализирующих исследованиях

Метод​	Доза облучения, мЗв​
Обзорный снимок органов мочевой системы	0,5-1
ЭУ	1,3-3,5
Обычная бесконтрастная КТ	4,5-5
Низкодозная бесконтрастная КТ	0,97-1,9
КТ с контрастированием	25-35

Лучевую нагрузку можно снизить благодаря использованию низкодозной КТ. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) <30 чувствительность низкодозной КТ при диагностике конкрементов в мочеточнике <3 мм составляет 86%, а при диагностике конкрементов >3 мм - 100% . По результатам метаанализа проспективных исследований, средняя чувствительность низкодозной КТ при диагностике МКБ составляет 96,6% (95% ДИ: 95,0-97,8), а специфичность - 94,9% (92,0-97,0).

Клинический анализ крови и мочи позволяет судить о признаках начавшегося воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). В моче чаще всего выявляют микроили макрогематурию, кристаллурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли).

Дополнительное обследование включает следующее (табл. 4).

■ Ретроградную или антеградную уретерографию, пиелографию, позволяющие оценить проходимость мочеточника на всём протяжении.

■ Динамическую сцинтиграфию выполняют для раздельного и посегментарного исследования секреторной и эвакуаторной функций почек.

■ Аортографию выполняют для определения ангиоархитектоники почки при планировании повторных операций (вторая-третья операции), по поводу коралловидного нефролитиаза, когда возможны проблемы с сосудами при их выделении.

Рекомендации​	УД​	СР​
Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз МКБ вызывает сомнение, показано немедленное проведение диагностики, направленной на визуализацию конкремента	4	A
Для подтверждения диагноза МКБ у пациентов с острой болью в боку следует проводить бесконтрастную КТ, так как она более информативна, чем (обз. снимок) ЭУ	1a	A
При обследовании пациентов с ИМТ <30 бесконтрастную КТ следует применять в низкодозном режиме	1b	A
Контрастное исследование рекомендуется в случае, если планируется удаление камня и необходимо оценить анатомические особенности функции собирательной системы почек	3	A
Применение КТ с контрастом предпочтительно, так как с её помощью можно получить объёмную реконструкцию собирательной системы почки, а также измерить плотность конкремента и расстояние от камня до кожи. При отсутствии МСКТ ЭУ также может быть использована в данном случае

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в остром периоде, который проявился почечной коликой, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, необходима со следующими хирургическими заболеваниями:

■ острым аппендицитом;

■ острым холециститом;

■ перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;

■ острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;

■ острым панкреатитом;

■ внематочной беременностью;

■ заболеваниями позвоночника и др.

Основной отличительной особенностью является отсутствие симптомов раздражения брюшины, которые возникают при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Лабораторные исследования (табл. 4, 5)

Таблица 4. Исследования при неосложнённом течении заболевания

Анализ химического состава конкремента​	Анализ крови​	Анализ мочи​
У каждого больного должен быть исследован химический состав камня	Кальций. Альбумин (также определение	Анализ утренней мочи с исследованием осадка. Исследования с использованием
Анализ химического состава конкремента​	Анализ крови​	Анализ мочи​
	содержания кальция и альбумина или свободного ионизированного кальция). Креатинин. Мочевая кислота. Ураты (дополнительный анализ)	измерительного стержня: рН; определение количества лейкоцитов, бактерий (исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии); определение количества цистина (если цистинурия не может быть исключена другими способами)

Таблица 5. Исследования при осложнённом течении заболевания

Анализ химического состава конкремента	Анализ крови	Анализ мочи
У каждого больного должен быть исследован химический состав камня	Кальций. Альбумин (также определение содержания кальция и альбумина или свободного ионизированного кальция). Креатинин. Ураты (дополнительный анализ). Калий	Анализ утренней мочи с исследованием осадка. Исследования с использованием измерительного стержня: рН; определение количества лейкоцитов, бактерий; определение концентрации цистина; исследование суточного анализа мочи: кальций; оксалаты; цитрат; ураты (в образцах, которые не содержат окислитель); креатинин; объём мочи (диурез); магний (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах СаОх); фосфаты (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах СаР, зависит от диетических пристрастий пациента); мочевина (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); калий (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); хлориды (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); натрий (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента)

Крайне важны своевременные консультации и подключение к лечению МКБ соответствующего специалиста (эндокринолога, диетолога, гастроэнтеролога).

Рекомендации​	УД​	СР​
Во всех случаях первичной диагностики МКБ следует проводить анализ химического состава конкремента с помощью достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии)	2	A
Повторный анализ конкрементов следует проводить пациентам: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; ранним рецидивом после полного удаления конкремента; поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может изменяться [32]	2	B

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Первый этап лечения при почечной колике - купирование боли.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой и оказывают лучший аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже.

Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии.

При камнях мочеточника, сопровождающихся симптомами почечной колики, возможно проведение срочной ДУВЛ в качестве терапии первой линии (УД: 1b).

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов.

■ Вольтарен.

■ Индометацин.

■ Ибупрофен.

■ Гидрохлорид морфина + атропина сульфат.

■ Метамизол натрия.

■ Пентазозин и трамадол.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении рецидивного характера боли. Необходимо избегать применения морфина и других опиатов без одновременного назначения атропина. Диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

В том случае, когда возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках 2 раза в день в течение 3-10 дней. Это снимает боль, снижает риск повторного её появления, уменьшает отёк мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.

Средство растительного происхождения роватинекс обладает спазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим действием (по отношению к ряду грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов), способствует прохождению камней по мочевым путям, уменьшает боли при почечных и мочеточниковых коликах. Назначают внутрь 1-2 капсулы 3 раза в день до еды, в случае почечных колик 2-3 капсулы 4-5 раз в день.

По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU) вероятность спонтанного отхождения камней размером 4-6 мм составляет 80%:

■ камни верхней трети - 35%;

■ камни средней трети - 49%;

■ камни нижней трети - 78%.

По мнению Американской ассоциации урологов (AAY), в 75% случаев камни спонтанно отходят:

■ до 4 мм - 85%;

■ 4-5 мм - 50%;

■ более 5 мм - 10%.

Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их оперативному удалению в следующих случаях:

■ отсутствие эффекта, несмотря на правильное лечение;

■ хроническая обструкция с риском нарушения функций почки;

■ наличие камней на фоне инфекции мочевых путей;

■ воспалительный процесс и риск развития уросепсиса или двусторонней обструкции.

Профилактика повторных приступов почечной колики

У пациентов с конкрементами мочеточника, которые могут отойти самостоятельно, назначение НПВС в таблетированной форме или в форме суппозиториев (диклофенак натрия, 100-150 мг/сут в течение 3-10 дней) снижает риск повторного возникновения боли. Диклофенак может негативно влиять на почечную функцию у пациентов с почечной недостаточностью (УД: 1b).

Согласно результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования повторные приступы почечной колики отмечались значительно реже у пациентов, получавших НПВС (по сравнению с пациентами, не получавшими терапии) в течение первых 7 дней лечения.

Ежедневный приём α-адреноблокаторов также снижает вероятность повторного эдрода почечной колики (УД: 1a).

Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, необходимо прибегнуть к хирургическим методам дренирования верхних мочевых путей или дезинтеграции камня. При осложняющих моментах в виде пиелонефрита или невозможности применить малоинвазивные методы следует выполнить дренирование почки при помощи внутреннего мочеточникового стента или нефростомы, чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС).

Рекомендации​	УД​	СР​
При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром		A
При выборе препарата 1-й линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВС		A
1-я линия терапии: лечение следует начинать с назначения таких НПВС, как диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен	1b	A
2-я линия терапии: гидроморфин, трамадол	4	C
Для уменьшения вероятности возникновения повторных приступов почечной колики рекомендуется использовать α-адреноблокаторы	1a	A

Дренирование почки

Выполнение стентирования мочеточника может снизить необходимость проведения экстренной нефростомии у пациентов с обструктивным инфицированным гидронефрозом. В определённых случаях пункционная нефростомия, несомненно, является более эффективным методом дренирования и сохраняет свою актуальность.

В настоящее время существуют 2 метода дренирования почки при обструкции ВМП:

■ установление мочеточникового стента (внутреннего либо наружного);

■ чрескожная установка нефростомической трубки.

Для декомпрессии ЧЛС одинаково эффективны мочеточниковые стенты и чрескожные нефростомические катетеры (УД: 1b). При любом виде дренирования почки, особенно у больных с пиелонефритом, необходимо выполнять забор мочи на посев до назначения антибактериальных препаратов.

Окончательное лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после полноценного курса противомикробной терапии и купирования пиелонефрита (не раньше чем через 10-14 дней после нормализации показателей крови).

В редких, тяжёлых случаях, при крупном камне верхней трети мочеточника и доказанности гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) может потребоваться выполнение экстренной операции - удаление камня и дренирование почки.

Дальнейшие мероприятия

После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне обструкции мочевых путей, следует незамедлительно назначить курс антибиотиков. Схему лечения необходимо скорректировать с учётом результатов бактериального посева и антибиотикограммы. Может возникнуть необходимость в проведении интенсивной дезинтоксикационной терапии.

Рекомендация​	УД​	СР​
Септическим пациентам с обструкцией показана срочная декомпрессия ЧЛС при помощи мочеточникового стента либо чрескожного дренирования	1b	A
Лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после устранения активного инфекционного процесса	1b	A
После декомпрессии рекомендуется выполнить посев мочи		A
После этого следует незамедлительно начать лечение антибиотиками (интенсивная терапия в случае необходимости)
После получения результатов антибиотикограммы следует скорректировать схему лечения антибиотиками
При констатации гнойно-деструктивного процесса в почке (абсцесс, карбункул) возможно применение открытой операции - удаление камня и нефростомия

Наблюдение за пациентами с конкрементами в мочеточнике

Частота отхождения конкрементов

В настоящее время в литературе нет точных, убедительных данных о вероятности самостоятельного отхождения конкрементов в зависимости от их размера. В частности, вероятность отхождения конкрементов мочеточника размером <10 мм исследовалась в метаанализе у 328 больных (табл. 6). Исследования, включённые в метаанализ, имели некоторые ограничения, например в ряде исследований отсутствовал стандартный метод измерения размера конкремента, в других исследованиях не проводился анализ локализации конкремента и фактов самостоятельного отхождения конкрементов.

Таблица 6. Вероятность отхождения камней мочеточника

Размер камня, мм​	Среднее время отхождения, дней​	Процент отхождения (95% ДИ)​
<5 (n = 224)		68 (46-85)
>5 (n = 104)		47 (36-58)
<2	31
2-4	40
4-6	39

95% конкрементов до 4 мм проходят в течение 40 дней.

Рекомендации​	УД​	СР​
Для пациентов с впервые диагностированным конкрементом мочеточника <10 мм при отсутствии показаний к активному удалению камня возможным методом первичного лечения является динамическое наблюдение	1a	A
Во время наблюдения таким пациентам необходимо назначать лекарственную терапию для облегчения отхождения камня

Наблюдение за пациентами с конкрементами в почках

Естественное течение МКБ при небольших, не вызывающих обструкции и клинических проявлений конкрементах нижней чашечки изучено недостаточно, по этой причине риск прогрессирования остаётся неясным. Показаниями к лечению таких камней служат рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хроническая боль (УД: 3).

В ретроспективном исследовании Hubner и Porpaczy было показано, что 83% конкрементов чашечек потребуют оперативного вмешательства в течение 5 лет после постановки диагноза. Inci и соавт. провели исследование камней нижней чашечки и заметили, что в течение последующих 52,3 мес у девяти (33,3 пациентов наблюдался рост конкрементов, а троим (11 потребовалось оперативное лечение.

 

[dok34.ru]

Спойлер: КИТ, варианты

Ввиду высокой вероятности самостоятельного отхождения конкрементов размером около 5 мм применение КИТ может лишь незначительно увеличить частоту отхождения камней этого размера (5,36-39) (УД: 1b). Тем не менее применение КИТ снижает необходимость приёма анальгетиков (УД: 1a).

Локализация конкремента

Подавляющее большинство исследований было посвящено изучению конкрементов в дистальном отделе мочеточника. В ходе одного РКИ оценивалась эффективность α-адреноблокатора тамсулозина для облегчения самостоятельного отхождения конкрементов размером 5-10 мм из проксимального отдела мочеточника. Основным эффектом тамсулозина было продвижение конкрементов в более дистальные отделы мочеточника либо его отхождение (УД: 1b).

КИТ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Согласно результатам клинических исследований и нескольких метаанализов проведение ЛКТ после ДУВЛ при конкрементах в мочеточнике или почках позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного избавления от камней, а также снизить необходимость применения анальгетиков (УД: 1a).

КИТ после уретероскопии

Проведение КИТ после трансуретральной контактной литотрипсии увеличивает частоту полного избавления от камней и снижает частоту приступов почечной колики в послеоперационном периоде (УД: 1b).

КИТ и стентирование мочеточника. Продолжительность КИТ

Большая часть исследований проводилась в течение 30 дней. В экспериментах доказано, что нахождение камня в одном месте мочеточника уже к 14-м суткам приводит к выраженному отёку интерстиция, гиперплазии уротелия, перимускулярному склерозу (Кудрявцев Ю.В., 2004). Эти же причины влияют на неэффективность как ДЛТ, так и КУЛ. В связи с этим лечение больных должно быть максимально активным и под наблюдением уролога.

Рекомендации​	УД​	СР​
При проведении КИТ рекомендуется назначать α-адреноблокаторы	1a	A
Пациентов следует проинформировать о рисках, сопутствующих КИТ, включая побочные эффекты препаратов, а также о том, что такое применение препаратов не предусмотрено их инструкцией**		A*
У пациентов, которые принимают решение в пользу самостоятельного отхождения конкремента или КИТ, следует надлежащим образом купировать боль, исключить клинические признаки острого воспалительного процесса и убедиться в достаточной функции почек		A
В дальнейшем пациентов следует обследовать в промежутке между 1-м и 14-м днем на предмет продвижения конкремента и наличия гидронефроза	4	A*

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабочей группы.

* Неизвестно, оказывает ли тамсулозин вредное влияние на плод, а также обнаруживается ли он в грудном молоке. ЛКТ не может быть рекомендована у детей из-за ограниченного количества сведений по этой группе населения.

Хемолитическое растворение камней

Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня.

Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз - самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза).

Применение хемолиза возможно только при определенном составе конкрементов (см. ниже).

Пероральный хемолиз

Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приёма цитратных смесей или двууглекислого натрия.

При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0-7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4-6,8. Следует назначать блемарен (водорастворимые таблетки) не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колдрия рН (утро, обед, вечер), за 2-3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.

В случае обструкции мочевых путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз в сочетании с дренированием мочевых путей внутренним катетером-стентом. Следует полагать, что комбинация ощелачивания мочи и применения тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника.

Рекомендации​	СР​
При мочекислых камнях первым этапом осуществляется пероральный хемолиз под контролем pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. С целью обеспечения достаточного орошения ЧЛС хемолитическим препаратом, предотвращения его попадания в мочевой пузырь и снижения риска повышения внутрипочечного давления, при проведении чрескожного хемолиза следует использовать не менее 2 нефростомических дренажей	A
Рекомендации​	СР​
По возможности следует использовать системы с регулируемым давлением
Дозу ощелачивающего препарата необходимо корректировать в каждом конкретном случае с учётом уровня pH мочи пациента	A
Необходимо измерять уровень pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. Также следует измерить уровень pH утренней мочи	A
Врач должен чётко объяснить пациенту важность точного соблюдения предписаний	A

Хирургическое лечение

Основные рекомендации по удалению конкрементов

Всем пациентам, которым планируется удаление конкремента, должны быть выполнены исследования: посев мочи, исследование культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови, клиренс креатинина. Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи выявлены рост либо присутствие инфекции, антибиотикотерапия должна быть начата до оперативного удаления конкремента. В случаях клинически значимой инфекции или обструкции необходимо дренирование почки путем стентирования или ЧПНС в течение нескольких дней перед операцией.

Дистанционная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны больным с нарушениями системы гемостаза.

Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции

В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном удалении конкрементов верхних отделов мочевых путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики.

Показания к активному удалению камней мочеточника

■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения

■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание.

■ Сохраняющаяся обструкция.

■ Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка).

■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение.

Показания к активному удалению камней почек

■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики ВМП.

■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.

■ Обструкция, вызванная конкрементом.

■ Инфекция.

■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия).

■ Конкременты >15 мм.

■ Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой.

■ Желание пациента.

■ Сопутствующие заболевания.

■ Социальный статус пациента (например, профессия или путешествия).

Принципы активного удаления камней мочеточника

Для камней различных отделов мочеточника и состава в табл. 7 представлены приоритетные методы удаления.

Часто необходимо выполнение нескольких сеансов ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ) при использовании её в качестве монотерапии (ДЛТ in situ). Большие и «вколоченные» или длительно располагающиеся в одном месте мочеточника камни (более 4-6 нед) требуют наибольшего количества сеансов ДЛТ и применения дополнительных лечебных мероприятий, поэтому в подобной ситуации на первый план выходит контактная уретеролитотрипсия (КУЛ). На сегодняшний день Американская, Европейская и Российская ассоциации урологов выработали принципиально единую тактику при выборе метода удаления камней мочеточников (см. табл. 7).

Видеоэндоскопическая минимально инвазивная ретроперитонеальная и лапароскопическая хирургия - альтернатива открытой операции, и оба этих метода показаны только в тех случаях, когда ДЛТ и КУЛ невыполнимы.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Литотрипсия

ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет устранить более 90% конкрементов. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:

■ размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и плотность конкремента;

■ конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте;

■ технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.

Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15-18% случаев выявляют фрагменты размером до 3-4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Оптимальны для ДЛТ камни до 2 см. Для конкрементов размером более 2 см рекомендована предварительная установка внутреннего стента перед ДЛТ, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике (формирования «каменной дорожки»).

Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДЛТ - идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 8).

Таблица 8. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня

Метод​	Преимущества​	Недостатки​
Рентгеноскопия	Лёгкость выполнения. Позволяет получить полное изображение почки и мочеточника, видеть степень разрушения камня и смещение фрагментов	Радиационное облучение больного и врача. Зависимость от массы тела и скопления газов в кишечнике
Ультразвуковое исследование	Отсутствие излучения. Постоянный контроль дробления. Визуализация рентгенонегативных камней. Небольшие камни лучше видны	Более сложное выполнение. Не позволяет получить изображение средней трети мочеточника. Не позволяет полноценно видеть процесс фрагментации

На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500-2000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. У детей практически все камни имеют меньшую плотность и камни до 2 см разрушаются при использовании 700-1000 импульсов.

Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления. ДЛТ крупных камней следует выполнять после предварительной установки катетера-стента или чрескожной нефростомии.

Требования, обеспечивающие эффективность ДЛТ

■ Специальная подготовка врача.

■ Правильный отбор пациентов для ДЛТ (оптимальные камни размером до 2 см).

■ Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса.

■ Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки.

■ Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.

Противопоказания к ДЛТ

■ Беременность.

Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, период мензис у женщин.

■ Активная фаза воспалительного процесса мочевых путей

■ Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжёлая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент.

■ Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны.

■ Обструкция мочевых путей ниже места расположения камня.

■ Выраженное снижение функций почки (более 50.

Стентирование перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b), а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений.

Установка стента диаметром 5-6 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграцией его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить стент и заменить его новым или выполнить чрескожное дренирование почки, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС.

Стентирование при конкрементах в мочеточнике

В Рекомендациях по конкрементам мочеточника, изданных совместно ААУ и ЕАУ в 2007 г., отмечается, что при ДУВЛ по поводу конкрементов мочеточника не рекомендуется обязательное стентирование. В то же время установка внутреннего стента в обход камня или заведение камня в почку создаёт более благоприятные условия для эффективного дробления.

Передовой клинический опыт

Кардиостимулятор

Пациентам с кардиостимулятором можно выполнять ДУВЛ при условии предварительной консультации кардиолога. Особенно внимательного подхода требуют пациенты с имплантированным кардиовертером, некоторые приборы на время проведения ДУВЛ необходимо выключать. Тем не менее этого может не потребоваться при использовании литотриптеров нового поколения.

Частота импульсов выбирается с учётом дыхательной экскурсии почки и выраженностью смещения камня в фокусе ударной волны. Так при значительном смещении камня из фокальной зоны приводит к тому, что более 50% ударной волны попадает мимо камня и приходится на ткань почки, что может привести к её травматизации.

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДУВЛ

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера, мощности применяемой энергии ударной волны и исходного состояния почечной паренхимы, размера и плотности камня. Чем более выражены нарушения функции почки (выраженное замещение её склеротической тканью), тем меньше количество применяемых высокоэнергетичных импульсов и импульсов во время сеанса. При нормальной функции почки и отсутствии обструктивных осложнений восстановление функции почки осуществляется на 7-8-е сутки, при снижении функции и применении высоких энергий ДЛТ восстановление занимает более длительное время - 12-14 дней. С учётом особенностей первого сеанса повторное дробление камней почки может быть осуществлено не ранее чем через 7 дней. При дроблении камней мочеточника интервал может быть сокращен до 1-2 дней.

Улучшение проведения ударной волны

Большое значение имеют система подготовки и контроль за её состоянием. Со временем в жидкости ударно-волновой головки накапливаются пузырьки газа, которые гасят ударно-волновой импульс, что снижает эффективность дробления. Использование контактного геля между головкой и телом пациента препятствует образованию воздушных пузырьков. Оптимальным доступным контактным веществом для литотрипсии считается гель для УЗИ.

Контроль результата

Результаты лечения зависят от врача, выполняющего процедуру; более эффективные результаты достигаются урологами с максимальным опытом и владеющими знаниями о влиянии высоких энергий на биологические ткани человека. Контроль за нахождением камня в фокусе, дроблением и его эффективностью должен осуществляться рентгенологическими методами через каждые 200-250 импульсов. При УЗИ-наведении контроль осуществляется постоянно.

Обезболивание

На литотриптерах с пьезокерамикой возможно проведение ДЛТ без наркоза. Боль во время литотрипсии формируется в кожных рецепторах при воздействии на них ударно-волновых импульсов, и для их ликвидации не требуется эндотрахеального, эпидурального наркоза, но в то же время во время процедуры необходимо обеспечить адекватное обезболивание, чтобы не допустить движения пациента и увеличения дыхательных экскурсий.

Антибактериальная профилактика

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию, не зная микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, а также при нарушенном оттоке мочи. Тем не менее профилактику рекомендуется проводить пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДЛТ (например, постоянный катетер, нефростомическая трубка, инфекционные конкременты).

Камнеизгоняющая терапия после дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Проведение КИТ после ДУВЛ при конкрементах мочеточника или почек позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного избавления от конкрементов, а также снизить необходимость в дополнительных анальгетиках.

Если сравнивать метод ДУВЛ с ЧНЛ и уретероскопией, ДУВЛ сопряжена с меньшей частотой осложнений (табл. 9). Особое внимание должно быть уделено заболеваниям желудочно-кишечного тракта, так как выполнение ДЛТ и прохождении ударных волн через острую язву, колит может спровоцировать кровотечение, разрыв. Также при прохождении ударных волн через воздушную среду (лёгкие, аэроколия), на границе вода-воздух возникает травматический кавитационный эффект и, как следствие, разрыв слизистой, кровотечение. Все эти знания специалисты получают при прохождении сертификационного цикла по ДЛТ.