Социальная гигиена - организация здравоохранения РФ

[dok34.ru]

Спойлер: МКБ открытая операция

Для конкрементов больших размеров (более 2 см) или высокой плотности, плохо поддающихся ДЛТ, чрескожное удаление камня - лучшая альтернатива для лечения МКБ. Эффективность одноэтапной ЧКНЛ достигает 87-95%. При удалении крупного и коралловидного камня высокой эффективности 96-98% достигают комбинированным применением ЧКНЛ и ДЛТ.

Таблица 12. Принципы активного удаления камней почек

Тип конкремента	Камни почек размерами менее 2 см	Камни почек размерами более 2 см	Полные или частичные коралловидные камни
Рентгенопозитивные камни	длт. чкнл	ДЛТ. ЧКНЛ. ДЛТ+ЧКНЛ	ЧКНЛ. ЧКНЛ + ДЛТ. ДЛТ+ЧКНЛ. Открытая операция
Инфицированные камни, камни на фоне инфекции	Антибактериальная терапия + ДЛТ. Антибактериальная терапия + ЧКНЛ	Антибактериальная терапия + ЧКНЛ. Антибактериальная терапия + ДЛТ с/без стента. Антибактериальная терапия + ЧКНЛ+ДЛТ	ЧКНЛ. ЧКНЛ + ДЛТ. ДЛТ+ЧКНЛ. Открытая операция
Камни из мочевой кислоты	Литолитическая терапия. Стент + ДЛТ + литолитическая терапия	Литолитическая терапия. Стент + ДЛТ + литолитическая терапия	ЧКНЛ. ЧКНЛ + ДЛТ. ЧКНЛ/ДЛТ + литолитическая терапия. ДЛТ+ЧКНЛ
Цистиновые камни	ДЛТ. ЧКНЛ	ЧКНЛ. ЧКНЛ+ДЛТ	ЧКНЛ. ЧКНЛ + ДЛТ. Открытая операция

В то же время низкая плотность мочевых камней и высокая эффективность ДЛТ, быстрое отхождение фрагментов по мочевым путям делают метод приоритетным при дроблении даже крупных камней почек. Исследование отдалённых результатов (5-8 лет) применения ДЛТ у детей не выявило ни у одного больного травматического повреждения почки (Дзеранов Н.К., 1998).

Рекомендации​	УД​	СР​
При проведении контактной литотрипсии в течение ЧКНЛ рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры		A
Если говорить о гибких инструментах, в настоящее время наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер
Перед ЧКНЛ обязательно проведение визуализации мочевых путей с контрастированием для получения полной информации о камне, анатомических особенностях ЧЛС и обеспечения безопасного доступа к конкременту почки		A
В несложных случаях бездренажная или полностью ЧКНЛ является безопасным альтернативным методом	1b	A
Следует назначать непродолжительный профилактический курс антибиотиков	4	A

Открытое и лапароскопическое удаление камней почек

Во всех случаях, когда мини-инвазивные методы (ДЛТ, КУЛ, ЧКНЛ) не могут быть применены по техническим либо медицинским показаниям, больным проводят открытую или лапароскопическую операцию.

Эффективность ДУВЛ и эндоурологической хирургии (УРС и ЧКНЛ) значительно уменьшили количество показаний к открытым операциям, которые теперь являются методами терапии 2-й и 3-й линии и применяются только в 1,0-5,4% случаев. Открытые операции составляют около 1,5% всех вмешательств по поводу удаления конкрементов в развитых странах, а в развивающихся государствах количество таких операций за последние годы снизилось с 26 до 3,5%.

Однако открытые операции все ещё необходимы в сложных случаях, когда требуются навыки и опыт выполнения таких открытых хирургических вмешательств на почках и мочеточнике, как обширная пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, анатрофическая нефролитотомия, множественная радиальная нефротомия, резекция почки и операции на почках с гипотермией.

Недавно для определения бессосудистых участков в паренхиме почек, расположенных близко к конкременту или чашечкам, были применены интраоперационное сканирование в В-режиме и допплерография. Это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множества небольших радиальных разрезов без потери почкой её функции.

Оценка эффективности открытых операций по сравнению с малоинвазивными методами при сравнении частоты полного избавления от конкрементов должна проводиться на основании данных анамнеза. Однако в настоящий момент нет доступных данных сравнительных исследований в этой области.

Виды открытых операций

■ Пиелолитотомия (передняя, задняя, нижняя).

■ Пиелонефролитотомия.

■ Анатрофическая нефролитотомия.

■ Уретеролитотомия.

■ Нефрэктомия (сморщенная почка, пионефроз, множественные карбункулы либо абсцессы почки).

Показания к открытой операции

Существует единодушное мнение специалистов, что наиболее сложные случаи МКБ, включая случаи коралловидных конкрементов, должны лечиться в первую очередь при помощи ЧКНЛ или комбинации ЧКНЛ и ДУВЛ. Если велика вероятность, что допустимое количество чрескожных вмешательств окажется неэффективным, или если неоднократные эндоурологические операции не привели к желаемому результату, то приемлемым способом лечения является открытая операция.

Показания к открытой операции

■ Неэффективность или невозможность проведения ДУВЛ и/или ЧКНЛ, а также уретероскопической операции.

■ Анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура.

■ Тяжёлая степень ожирения.

■ Деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей.

■ Сопутствующие заболевания.

■ Сопутствующие открытые операции (пластика грыжевых ворот).

■ Нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия).

■ Выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств).

■ Конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ могут быть затруднены или невозможны.

■ В педиатрии учитываются те же факторы, что и при лечении взрослых пациентов.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Фарма и образ жизни МКБ!

Профилактическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза

Лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только в том случае, когда консервативный режим оказался неэффективным.

У здорового взрослого человека суточный диурез должен составлять 2000 мл, однако должен быть использован уровень гипернасыщенности мочи как показатель степени растворения в ней веществ.

Диета должна содержать разнообразные продукты, различные по химическому составу; необходимо избегать всевозможных излишеств. В основе рекомендаций по питанию лежат индивидуальные нарушения обмена каждого конкретного больного.

Фармакологическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза

Рекомендации по фармакологическому лечению уролитиаза представлены в табл.16.

Назначение тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернативой может служить назначение ортофосфатов (ингибиторов кристаллизации) и ингибиторов простагландина (диклофенак, индометацин). Назначение натрия гидрокарбоната (4-5 мг/сут) показано пациентам, устойчивым к терапии цитратными смесями.

Таблица 16. Специфическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза с известными нарушениями в анализах мочи

Лечение	Группы
Тиазидные диуретики. Тиазидные диуретики + препараты магния (препараты калия необходимы, чтобы избежать гипокалиемии и гипоцитратурии, вызванных гипокалиемическим внутриклеточным ацидозом)	Гиперкальциурия. Формирование брушитных камней
Цитратные смеси	Гипоцитратурия. Почечный канальцевый ацидоз. Кишечная гипероксалурия. Низкая активность ингибиторов (в тех случаях, когда были оценены ингибирование роста камня или агрегация кристаллов). Другие аномалии
Аллопуринол	Гиперурикозурия
Пиридоксин	Первичная гипероксалурия 1-го типа. Умеренная гипероксалурия
Препараты кальция	Кишечная гипероксалурия
Ортофосфат (это не препарат первой линии, но его можно использовать у пациентов с гиперкальциурией с непереносимостью тиазидных диуретиков)	Гиперкальциурия

Два вида камней из фосфата кальция формируются и зависят от рН мочи. Струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита) встречаются в инфицированной щелочной моче. Только максимально полное удаление камней может дать результат последующей метафилактики. Брушиты формируются в кислой моче.

Фармакологическое лечение больных с уролитиазом в присутствии инфекции

У пациентов, у которых камни состоят из магния-аммония фосфата и карбонат-апатита, что вызвано уреазасинтезирующими микроорганизмами, во время операции необходимо добиваться настолько полного удаления конкрементов, насколько это возможно. Антибактериальную терапию назначают в соответствии с данными посева мочи. Рекомендованы длительные курсы антибактериальной терапии для максимальной санации мочевых путей.

Фармакологическое лечение больных с уратной формой уролитиаза

Предотвратить формирование камней из мочевой кислоты можно назначением большого количества жидкости (соответственно с диурезом более 2000 мл в сутки). Нормализации содержания мочевой кислоты можно достичь строгим соблюдением диеты. Увеличение растительных продуктов и уменьшение мясных, содержащих много пуринов, позволит предотвратить рецидив камнеобразования.

Подщелачивание мочи имеет основное значение, поэтому 3-7 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9 ммоль натрия цитрата назначают 2 или 3 раза в сутки. В тех случаях, когда сывороточная концентрация уратов или мочевой кислоты повышена, показан аллопуринол в суточной дозе 300 мг. Чтобы достичь растворения камней, состоящих из мочевой кислоты, необходимо потребление большого количества жидкости в комбинации с приёмом 6-10 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9-18 ммоль натрия цитрата 5 раз в сутки, а также 300 мг аллопуринола, когда содержание уратов в сыворотке крови и моче нормальное.

Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.

Фармакологическое лечение больных с цистиновой формой уролитиаза

Потребление жидкости в сутки должно составлять более 3000 мл. Чтобы достичь этого, необходимо пить 150 мл жидкости каждый час. Подщелачивание необходимо проводить до тех пор, пока рН мочи не закрепится в пределах более 7,5. Этого можно добиться, принимая 3-10 ммоль калия гидрокарбоната, разделённых на 2-3 дозы. Пациентам с суточным уровнем экскреции цистина более 3 ммоль необходимо применение 250-2000 мг тиопронина в сутки или 75-150 мг каптоприла в сутки.

Формирование конкрементов в мочевом тракте - патологическое состояние, которое поражает людей разных возрастных групп большинства стран мира и имеет широкую распространённость. Таким образом, уролитиаз и рецидивный его характер, нередко тяжёлые осложнения и инвалидизация пациентов имеют большое медико-социальное значение для здравоохранения в целом. Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключением к лечебному процессу консультантов: эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров. Важно не только удаление конкремента из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений для каждого конкретного пациента.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Онлайн профилактика мужского и иного здоровья

НИИ урологии и интервенцион- ной радиологии им. Н.А. Лопаткина имеет большой методический и мето- дологический опыт организации уро- логической помощи в регионах Рос- сийской Федерации. Одним из приме- ров такой деятельности являются хо- рошо известные как в нашей стране, так и за рубежом программы «Уроло- гия» и «Мужское здоровье и активное социальное долголетие», активно реа- лизующиеся в 14 регионах РФ и в Рес- публике Куба с 2011 года. В рамках данных программ большая доля вни- мания уделяется вопросам профи- лактики таких социально значимых урологических заболеваний как доб- рокачественная гиперплазия предста- тельной железы, рак предстательной железы, мочекаменная болезнь (МКБ), недержание мочи (НМ) и др.
В конце 2013 года в НИИ уроло- гии и интервенционной радиологи им. Н.А. Лопаткина разработана кон- цепция проекта «Школа здоровья и активного социального долголетия», реализация которого начата в сере- дине 2014 года.
Проект «Школа здоровья и ак- тивного социального долголетия» имеет профилактическую направ- леннность и предусматривает прове- дение мультидисциплинарных па- циент-ориентированных образова- тельных мероприятий с одновремен- ным скрининговым обследованием.Целью проекта является улучшение здоровья населения и продление со- циально активного периода жизни. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
• вовлечение граждан в решение вопросов собственного здоровья;
• актуализация проблемы не- обходимости раннего выявления раз- личных нарушений репродуктивно- го здоровья и социально значимых заболеваний;
• повышение активности насе- ления в вопросах раннего выявления проблем репродуктивного здоровья и социально значимых заболеваний;
• повышение санитарной гра- мотности населения, увеличение до- ступности медицинской помощи;
• организация адресного обра- щения за помощью и разгрузка вра- чей первичного звена.
Существуют 3 вида «Школ»: оч- ная, он-лайн и смешанная. Очный вид «Школы» подразумевает проведение лекций и скрининга заболеваний у аудитории, непосредственно пришед- шей на мероприятие. Вид «он-лайн Школы» не зависит от места нахожде- ния преподавателей/лекторов и ауди- тории, но его недостатком является отсутствие возможности проведения скринингового обследования. «Школы смешанного характера» совмещают в себе элементы ранее перечис- ленных видов «Школы», что зна- чительно расширяет возможности ме- роприятия. Как правило, нами чаще всего проводятся «Школы смешанного вида», посредством консультативного портала NetHealth.ru (рис. 1, 2).
ций, адаптированных для восприятия пациентами, продолжительностью не более 15 минут и ответовы на во- просы аудитории. Продолжитель- ность лекционного этапа в среднем не более 1 часа. Диагностический этап состоит из анкетирования (согласно проводимой тематике), выполнение экспресс анализа мочи и ультразвуко- вого обследования органов мочевы- делительной системы. Консультатив- ный этап состоит из консультации уролога по результатам проведенного обследования и дачи рекомендаций по дальнейшим действиям. Кроме того, всем участникам, пришедшим на школу, выдаются информацион- ные плакаты и постеры.
С 2016 года для привлечения аудитории при проведении «Школ здоровья» используются различные маркетинговые и рекламные инстру- менты и методы: проводятся марке- тинговые исследования целевой ауди- тории по полу, возрасту и поведенче- ским факторам, рассчитываются адаптированные показатели медиа- планирования, которые позволяют разрабатывать планы размещения рекламы так, чтобы ее воспринимало наибольшее количество людей не- обходимой целевой аудитории, пред- ставляются результаты проведенных рекламных кампаний.

 

[dok34.ru]

Спойлер: ФТЛ при простатите

Хронический бактериальный простатит (ХБП) — инфекционно-воспалительное заболева- ние предстательной железы с длительным, реци- дивирующим течением . Больные с заболева- ниями предстательной железы составляют 6,77% от общего количества больных с заболеваниями органов мочеполовой системы в России стра- дают мужчины всех возрастов чаще в воз- расте 36–65 лет Хронический простатит имеет большое социальное значение, так как негативно влияет на половую, репродуктивную функции, пси- хоэмоциональную сферу, значительно удрдшает качество жизни больных В 35% случаев является причиной ежегодных обращений трудоспособного мужского населения России к врачу. В 63,6 % случаев наблюдается хронический бакте- риальный простатит, в 36,4 % — хронический абактериальный простатит
Особенностью лечения больных хроническим простатитом является длительность терапии, комплексное применение различных методов и средств Рецидивирующее течение обусловлено не- эффективностью медикаментозной терапии, а длительное применение лекарственных препаратов ча- сто приводит к снижению резервных возможностей и иммунореактивности организма.
В настоящее время доказано, что наряду с меди- каментозным лечением данной проблемы обосно- вано применение физиотерапевтических методов, воздействующих на основные звенья патогенеза ХБП и оказывающих противовоспалительное, про- тивоотечное действие, улучшающих гемодинами- ку и обменные процессы в тканях предстательной железы, повышающих иммунную реактивность организма Установлено, что одновремен- ное (сочетанное) действие физических факторов различной природы способно повысить эффективность лечения. Все это явилось обоснованием для изучения влияния сочетанного воздействия интер- ференционных токов и вакуумного массажа у пациентов с хроническим бактериальным простатитом.
Метод СМТ или интерференцтерапии при хроническом простатите является эффективным в 82,7 % случаев (р < 0,05), по нашим наблюдениям, клинический эффект сохраняется у 80 % больных в течение 6 месяцев, а у 44 % больных — в течение 12 месяцев. В контрольной группе после базовой терапии клинический эффект сохранялся лишь в течение 6 месяцев у 52 % пациентов.
Таким образом, по данным непосредственных и отдаленных результатов установлено выраженное противовоспалительное, обезболивающее действие методов импульсной электротерапии

Цифры не спорю и не комментирую

 

[dok34.ru]

Спойлер: Гидронефроз

Гидронефроз 1

Спойлер: Гидронефроз

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) - стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся застоем мочи, которое обусловлено препятствием, возникшим в следствие органического или функционального (при нарушении иннервации) поражения стенки мочевых путей. Если препятствие располагается в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), говорят о простом гидронефрозе. Препятствие, расположенное в других отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание, прогрессируя, приводит к гипоили атрофии почечной паренхимы, нарушению работы почки вследствие нарушения оттока мочи и последующего нарушения почечного кровотока .

МКБ-10 • N13.0 Гидронефроз, обусловленный стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. • N13.1 Гидронефроз, обусловленный стриктурой мочеточника.

Эпидемиология

Гидронефроз - относительно частое заболевание почек. Двустороннюю обструкцию мочевых путей диагностируют у детей в 15% случаев. Гидронефроз встречается у 1% пациентов 20-40 летс, причём у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. У больных старше 40 лет гидронефроз часто служит проявлением других заболеваний. Признаки сужения ЛМС могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удаётся выявлять данную патологию ещё внутриутробно. По данным Colodny (1980), обструкция ЛМС составляет до 80% всех аномалий фетальной почки, сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто - у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечнолоханочной системы выявляют в два раза реже - у 1:1500 новорожденных (Ritchey M., 2003). Однако диагноз «гидронефроз» подтверждается только у 1/3 из этих детей. В отдельных случаях сужение ЛМС может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте.

Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки. Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. У мальчиков обструкция в ЛМС наблюдается в два раза чаще, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности (Robson, 1977). Доминирует левостороннее поражение почки: в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается у 66% больных. Двусторонний стеноз ЛМС наблюдается в 5-15% случаев (Williams, 1977).

Факторы риска

Гидронефроз (уретерогидронефроз) всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на любом участке мочевых путей, чаще в области ЛМС. Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять группB:

■ препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре;

■ препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;

■ препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника;

■ препятствия в просвете мочеточника или в полости лоханки (нейромышечная дисплазия);

■ структурно-функциональные изменения в стенке мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.

Профилактика

Профилактика первичного гидронефроза не разработана. Профилактика вторичного гидронефроза соответствует профилактике болезней, его вызвавших.

Скрининг

УЗИ плода на 16-й неделе беременности служит эффективным скрининг-методом диагностики врождённого гидронефрозаА.

Классификация

С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, наиболее целесообразно выделить две группы этого заболевания:

■ первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей (ВМП);

■ вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Каждый из этих видов гидронефроза подразделяют на:

■ асептичный;

■ инфицированныйC.

Кроме того, гидронефроз может быть односторонним и двусторонним. В России для определения тактики лечения при простом гидронефрозе принята классификация академика Н.А. Лопаткина:

■ 1-я стадия - начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;

■ 2-я стадия - ранний гидронефроз, при котором расширение чашечно-лоханочной системы сопровождается удрдшением функции почки;

■ 3-я стадия - терминальный гидронефроз, характеризующийся гигантским расширением чашечно-лоханочной системы и практически необратимыми изменениями почечной паренхимы.

Диагностика

ЖАЛОБЫ

Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, дизуриейB.

АНАМНЕЗ

■ Наличие указанных выше симптомов и время их появления от момента осмотра.

■ Перенесённые операции или заболевания органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе - в соответствующей половине живота.

■ Тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости.

■ Ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное - половых органов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общем анализе крови необходимо обратить внимание на общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, величину СОЭ. При этом лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности.

При нефростомическом дренаже анализ мочи позволяет достоверно судить о функции почки (проба Реберга). Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении.

Общий анализ мочи позволяет судить об активности воспалительного процесса.

Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфекции верхних мочевых путей. При выявлении лейкоцитурии и многократных негативных бактериологических анализах мочи необходимо исключить туберкулёз мочеполовой системы. Как правило, простой гидронефроз носит асептический характер. Присоединение септического компонента, особенно в случаях выраженных структурных изменений мочевых путей, как правило, удрдшает прогноз заболевания.

В биохимическом анализе крови определяют содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.

При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время приоритетным методом диагностики считают компьютерную томографию (КТ). Это исследование обычно проводят пациентам с острой болью в подреберье и поясничной области (Fielding et al., 1997; Dalrymple et al., 1998; Vieweg et al., 1998). КТ и УЗИ играют важную роль в дифференциальной диагностике приобретенных причин обструкции, таких, как конкременты, дающие области пониженной КТплотности, или уротелиальные опухоли. Обычно в качестве лучевого метода исследования первой линии выполняют УЗИ почек.

УЗИ позволяет:

■ оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника;

■ диагностировать наличие конкрементов;

■ определить состояние контралатеральной почки.

Допплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, выявления добавочных сосудов.

Рентгенологические исследования необходимо проводить для оценки структуры мочевых путей. Обзорная урография позволяет определить наличие конкрементов как причину или осложнение гидронефроза.

Экскреторная урография остаётся оправданным методом исследования первой линии при проведении лучевой диагностики. На ранних снимках (7-я и 10-я минуты) обращают внимание на состояние контралатеральной почки, её чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Оценку поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны проводят на отсроченных снимках (1 ч и более). Исследование заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции для определения её протяжённости. Классическим признаком гидронефроза считают снижение функциональной способности почки на стороне поражения, связанное с расширением чашечно-лоханочной системы. У некоторых пациентов симптомы интермиттирующие, и результаты экскреторной урографии, проведенной между болевыми приступами, могут быть нормальными. В таких случаях исследование необходимо повторить в период обострения при наличии клинических проявлений (Nesbit, 1956). В некоторых случаях поставить диагноз помогает фармакоурография с диуретиком (Malek, 1983).

Микционная цистоуретрография - метод выявления пузырномочеточникового рефлюкса. В 14% случаев отмечают его сочетание со стриктурой ЛМС или мегауретером.

Мультиспиральная КТ (МСКТ) с болюсным контрастным усилением показана при:

■ недостаточной информативности экскреторной урографии;

■ подозрении на опухоль органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек или ВМП.

В отличие от экскреторной урографии мультиспиральная КТ позволяет оценить не только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окружающих тканей (сосуды, степень периуретерального фиброза).

Динамическая нефросцинтиграфия предоставляет информацию о функции почек и ВМП. Данное исследование проводят для определения:

■ нарушения функции поражённой почки;

■ характера выведения радиофармпрепарата из ВМП;

■ состояния контралатеральной почки.

При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специальные методы исследования.

■ Антеградная пиелоуретерография проводится при наличии нефростомического дренажа. Метод позволяет визуализировать ВМП, установить локализацию и протяжённость обструкции. Когда остаются какие-либо сомнения в состоятельности мочевых путей, установка нефростомы позволяет провести динамическое исследование перфузионного давления.

■ Ретроградная уретеропиелография применяется перед операцией для определения протяжённости обструкции. Показанием считают отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции по результатам иных методов исследований, таких как экскреторная урография, антеградная пиелоуретерография, мультиспиральная КТ.

■ Диапевтическая уретеропиелоскопия - инвазивное эндоскопическое вмешательство, применяемое при отсутствии чётких данных о состоянии мочеточника по данным неинвазивных методов или как первый этап при эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.

■ Эндолюминальная ультрасонография - дорогостоящий метод исследования, требующий специального обучения при использовании и интерпретации получаемой информации, однако позволяющий детально оценить состояние стенки мочеточника и окружающих тканей.

■ Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker's test) показана для дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Для её выполнения необходимы нефростомический дренаж, специальное уродинамическое оборудование и электронно-оптический преобразователь. В лоханку по дренажу вводят жидкость со скоростью 10 мл/мин. Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре. Интерпретация результатов:

◊ нормальной считают разницу менее 15 мм рт.ст.;

◊ наличие обструкции подтверждают при разнице более 22 мм рт.ст.;

◊ при разнице более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скорость введения повышают до 15 мл/мин; ◊ признаком обструкции считают разницу более 18 мм рт.ст.C [13]. Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с одновременным введением диуретика, что позволяет повысить диагностическую ценность данных методов.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Гидронефроз 2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гидронефроз необходимо дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от преобладающего в клинической картине проявлений гидронефрозаА .

■ При наличии боли следует проводить дифференциальную диагностику с нефролитиазом и нефроптозом. Обзорная урография или мультиспиральная КТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов низкой плотности. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать заболевание. Нередко встречается сочетание стриктуры ЛМС и нефроптоза.

■ При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и простой кисты почки.

◊ При опухоли почка малоподвижна, плотной консистенции, с бугристой поверхностью. На пиелограмме видна характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек.

◊ При поликистозе обе почки увеличены, бугристы. Выявляют признаки почечной недостаточности. На пиелограмме видны удлинённая лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулуний.

◊ При простой кисте почки на пиелограмме обнаруживают сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты. Диагноз устанавливают после выполнения мультиспиральной КТ.

■ При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном рентгенологическими методами).

■ При выявлении пиелокаликоэктазии гидронефроз необходимо дифференцировать от следующих состояний и заболеваний (проведение радиоизотопного исследования при большинстве указанных состояний не выявляет нарушения функции почки):

◊ несахарный диабет; ◊ приём диуретиков;

◊ физиологическая полидипсия и полиурия;

◊ «чашечковые» дивертикулы;

◊ полимегакаликоз;

◊ экстраренальная лоханка;

◊ синдром Прюна-Белли (Prune-Belly syndrome);

◊ парапельвикальная киста;

◊ папиллярный некроз;

◊ физиологическое расширение ВМП на фоне беременности.

■ При обнаружении уретеропиелокаликоэктазии уретрогидронефроз необходимо дифференцировать от:

◊ пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помощью микционной уретроцистографии);

◊ уретероцеле;

◊ мегауретера;

◊ аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный мочеточник).

Диагноз помогают установить экскреторная урография и мультиспиральная КТ.

Лечение

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза (уретрогидронефроза). При необходимости - на уменьшение размеров лоханки и сохранение почки.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Необходимость планового оперативного лечения гидронефроза.

■ Экстренная госпитализация для ликвидации осложнений гидронефроза:

◊ почечной колики - купирование боли;

◊ атаки пиелонефрита - дренирование почки, антибактериальная терапия;

◊ спонтанного разрыва гидронефроза - нефрэктомия;

◊ терминальной стадии ХПН - гемодиализ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений. В этом случае у детей во избежание ошибочного выбора лечения (при функциональном гидронефрозе, вариантах развития лоханки) предпочтительно динамическое наблюдение в течение 6-8 мес с последующим повторным комплексным обследованием ребёнкаB. Динамическое наблюдение проводят при начальном гидронефрозе.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению и ликвидации осложнений гидронефроза.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью оперативного лечения считают восстановление нормального пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактику прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы. Пластическая операция показана:

■ при одно- и двустороннем гидронефрозе;

■ в случае сохранности функции паренхимы почки и возможности устранения причины болезни.

Показания к оперативному лечению

■ Частые обострения хронического пиелонефрита.

■ Формирование вторичных камней.

■ Гидронефроз, сопровождающийся снижением функции почки (ранний и терминальный).

■ Наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного.

■ ХПН.

Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стентаB в предоперационном периоде показаны в следующих ситуациях:

■ обострение хронического пиелонефрита;

■ прогрессирование ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;

■ у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями для купирования болевого симптома;

■ в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.

Прямая связь степени расширения чашечно-лоханочной системы и сужения ЛМС отсутствует. Сохранённая сократительная способность лоханки позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провокационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объёме выделения мочи. Поэтому показаниями к оперативному лечению в настоящее время служат не только большие размеры лоханки, но и наличие доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) ЛМС.

Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды оперативного лечения.

■ Открытые реконструктивно-пластические вмешательства:

◊ уретеропиелоанастомоз с резекцией суженного участка (пластика ЛМС по Андерсену-Хайнсу, по Кучере);

◊ лоскутные пластические операции (V - Y-пластика по Фолею, операция Кальп-де-Вирда);

◊ уретерокаликоанастомоз (операция Нейвирта).

■ Эндоскопические пластические вмешательства с использованием перкутанного или трансуретрального доступов:

◊ бужирование;

◊ баллонная дилатация;

◊ эндотомия;

◊ использование баллона-катетера.

■ Лапароскопические пластические вмешательства с использованием трансабдоминального или ретроперитонеального доступа.

Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевых путей и сохранение органа. Эффективность этого вида вмешательств составляет 95-100%A.

Преимуществами открытых операций считают:

■ высокую частоту успешных результатов;

■ большой опыт применения;

■ возможность выполнения резекции лоханки в ходе операции;

■ определение добавочных сосудов;

■ осведомлённость большинства урологов в технике данных операций.

К недостаткам следует отнести:

■ большой объём операции;

■ наличие разреза (боль, травма мышц передней брюшной стенки, косметический дефект);

■ длительные сроки госпитализации и низкую экономическую эффективность;

■ проведение в случае неудачи (5-10%) органоуносящих операций.

Недостатков открытых операций лишены аналогичные по эффективности лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательстваВ. Основными факторами, ограничивающими распространённость данных операций, считаютсяD:

■ дороговизна расходных материалов;

■ техническая сложность формирования анастомоза;

■ увеличение риска анестезиологических осложнений при большой продолжительности операции.

Противопоказаниями к выполнению данного вида оперативных вмешательств считают:

■ наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости;

■ повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП.

Эндоскопическое вмешательство на мочевых путях для лечения обструкции ЛМС было предложено Ramsay и соавторами в 1984 г., называлось «чрескожный пиелолизис», а затем стало широко использоваться в США Badlani и его коллегами (1986), который предложил термин «эндопиелотомия». Несмотря на то что описаны различные нюансы в технике проведения методики (Korth et al., 1988; Van Cangh et al., 1989; Ono et al., 1992), основная концепция остаётся неизменной и включает в себя полнослойный разрез проксимальной части суженного мочеточника по направлению от просвета мочеточника к окололоханочной и околомочеточниковой жировой клетчатке. На основании оригинальной работы Davis (1943), который выполнил «интубационную уретеротомию» для устранения обструкции ЛМС, стент устанавливается через разрез и остаётся до заживления. Впоследствии были разработаны альтернативные методы, использующие ретроградный доступ к ЛМС. В настоящее время доступны ретроградные методы лечения, включающие в себя использование режущего баллонного катетера с электрокаутерной струной, при котором рассечение суженного ЛМС проводят под контролем рентгеноскопии, и уретероскопический метод, при котором обычно используют гольмиевый лазер для ликвидации обструкции ЛМС под непосредственным визуальным контролем. Наконец, описаны сочетанные подходы, такие как антеградная пиелотомия (Desai et al., 2004).

Эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения, выполняемых из перкутанного или трансуретрального доступа, составляет 75-100% при первичных вмешательствах и 65-90% - при повторныхС. Эндопиелотомию, проведённую из перкутанного или трансуретрального доступа с последующим шинированием зоны стриктуры внутренним стентом в течение 4-6 нед, считают наиболее патогенетически обоснованным из рентгеноэндоскопических вмешательствС.

Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства:

■ отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первичная стриктура);

■ ранние сроки выполнения в случае формирования вторичной стриктуры ВМП (до 3 мес);

■ протяжённость стриктуры менее 1 см;

■ дилатация чашечно-лоханочной системы до 3 см;

■ незначительный (до 25%) или умеренный (26-50%) дефицит секреции ипсилатеральной почки;

■ отсутствие конфликта с добавочным сосудом и значительного парауретерального фиброза в зоне сужения.

При терминальных необратимых изменениях почки в результате стриктуры ЛМС выполняют нефрэктомию, а при стриктурах мочеточника - нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны сужения. При гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера проводят нефруретерэктомию с эндоскопической резекцией устья мочевого пузыря.

Лечение стриктуры лоханочно-мочеточниковой системы

■ Современными показаниями для проведения оперативного вмешательства по поводу обструкции ЛМС считают наличие:

◊ симптомов обструкции;

◊ снижения всех почечных функций или прогрессивного удрдшения функции почки на стороне поражения;

◊ конкрементов или инфекционного процесса;

◊ артериальной гипертензии почечного генеза (в редких случаях).

■ При наличии показаний к оперативному вмешательству методом выбора исторически было открытое оперативное вмешательство по устранению обструкции ЛМС, обычно резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия. Однако во многих центрах эндопиелотомия приобрела ключевую роль в качестве первоначального метода лечения.

■ Преимущества эндоскопических вмешательств на мочевых путях заключаются в значительном уменьшении времени пребывания в стационаре и сроков послеоперационного восстановления. Однако вероятность успешного проведения операции неодинакова при стандартной открытой и эндоскопической пиелопластике. В то время как открытое или лапароскопическое оперативное вмешательство может быть выполнено практически при любом анатомическом варианте обструкции ЛМС, при рассмотрении вопроса о проведении менее инвазивных альтернативных вмешательств хирург обязан учитывать:

■ степень гидронефроза;

■ состояние функции почки на стороне поражения;

■ наличие сопутствующих конкрементов;

■ возможное наличие сосудов, пересекающих мочевые пути.

■ Наличие уровазального конфликта как возможной причины гидронефроза требует проведения операции, одновременно и устраняющей этот конфликт, и восстанавливающей нормальный отток мочи по ВМП. Антевазальная пластика мочевых путей не всегда достигает поставленной задачи из-за остающихся добавочных сосудов в зоне сформированного уретеропиелоанастомоза, только не спереди, а сзади.

■ Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия может быть выполнена при высоком отхождении мочеточника, выраженном расширении почечной лоханки и/или наличии сосудов, пересекающих почечные структуры. С помощью данной методики возможно иссечение аномального ЛМС. Это универсальный способ пиелопластики. Однако он не очень хорошо подходит для устранения стриктур на большом протяжении, при наличии нескольких стриктур в проксимальной части мочеточника или небольших стриктур, относительно недоступной внутрипочечно расположенной лоханки.

■ Лоскутная пластика (лоскутные операции) при ЛМС может быть оправданной при относительно длинном участке сужения мочеточника. Из всех существующих различных методов лоскутной пластики спиралеобразный лоскут может ликвидировать стриктуру большой длины. Нецелесообразно проведение лоскутной пластики при наличии сосудов, пересекающих мочевые пути. Уретерокаликостомия может быть выполнена или при обструкции ЛМС, или при стриктуре проксимального отдела мочеточника при относительно небольшой внутрипочечно расположенной лоханке. Также может быть использована как операция спасения при неудачной пиелопластике.

■ При далеко зашедших изменениях мочевых путей и почечной паренхимы, соответствующих терминальным стадиям, для оценки возможной обратимости заболевания и определения тактики лечения целесообразно выполнение пункционной нефростомии, позволяющей провести раздельные функциональные тесты на фоне восстановленного пассажа мочи.

■ Трансперитонеальный лапароскопический доступ используют наиболее широко вследствие значительной величины рабочей поверхности и хорошо изученной анатомии органов.

■ Ретроперитонеальный лапароскопический доступ и передний экстраперитонеальный доступ предполагает создание рабочего пространства с использованием баллонной или пальцевой дилатации.

■ Лапароскопическое лечение обструкции ЛМС обеспечивает низкую частоту периоперационных осложнений, небольшую продолжительность пребывания в стационаре и успешный результат в 95% случаев и более при проведении операции опытными специалистами.

Дальнейшее ведение

Спустя 4-6 нед после эндоскопической или лапароскопической операции удаляют внутренний стент, проводят УЗИ и при необходимости экскреторную урографию. После открытой операции нефростомический и/или интубирующий дренажи удаляют через 3-6 нед. Радиоизотопное исследование выполняют 1 раз в год. Контрольное лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи) проводят перед удалением внутреннего стента (спустя 1 мес) и в последующем 1 раз в 3 мес в течение первого года после операцииB.

Через год после операции при отсутствии жалоб контроль функции почек выполняют 1 раз в год, а УЗИ - 1 раз в 6 мес.

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе определяется сохранённым пассажем мочи по ВМП и степенью снижения функции почки. Прогноз для жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный. При двусторонней локализации прогноз весьма серьёзный из-за развития ХПН вследствие прогрессирования атрофии паренхимы почек, а также пиелонефритического и нефросклеротического процессов.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Принцип 4П

профилактический подход к ор- ганизации медицинской помощи в нашей стране. За основу организа- ции такой модели может быть взят принцип так называемой «Меди- цины 4П». Данной аббревиатурой обозначают прилагательные: Пред- сказательная, Профилактическая, Персонализированная и Партнер- ская (предполагающая личную во- влеченность пациента) (в оригинале – Predictive, Preventive, Personalized,

нмееддеирцжианнаи е4 Пм о ч и 59 экспериментальная и клиническая урология 1 1 20157 www..ecuro..ru

Participatory medicine) [5,6]. Имен- но на раскрытие возможных пре- имуществ внедрения принципов «Медицины 4П» на примере уроло- гических болезней направлена на- стоящая работа. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Предсказательная медицина подразумевает выявление различ- ных прогностических признаков на молекулярно-генетическом, клеточ- но-тканевом или органном уровне, по которым с большей долей веро- ятности можно предположить раз- витие того или иного заболевания [7,8]. Следовательно, наличие ин- формации корреляции различных биомаркеров и соответствующих болезней, основанной на принципах доказательной медицины, позволит сформировать группу риска, эффек- тивно проводить мониторинг груп- пы риска и меры по предотвраще- нию болезни. Примером использования прин- ципа предсказательной медицины является рассмотрение эректильной дисфункции (ЭД) как индикатора риска развития жизненно-опасных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда и инсульта). Установлено, что последствия ате- росклеротического поражения си- стемы кровообращения клинически намного (примерно на 5-7 лет) раньше возникают в сосудах поло- вого члена, чем в сосудах сердца и головного мозга, так как первые су- щественно меньше по калибру [9]. Указанные изменения в сосудах по- лового члена приводят к ЭД. Это означает, что развитие ЭД опере- жает возникновение инфаркта мио- карда или инсульта на несколько лет. Взаимосвязь ЭД и инфаркта миокарда убедительно подтвержде- на в исследовании B.A. Inman и соавт., результаты которого приве- дены на рисунке 1 [10]. Предсказательная ценность симп- тома ЭД успешно может быть ис- пользована для выявления группы риска инфаркта миокарда или ин- сульта с последующим проведением соответствующих профилактиче- ских мер. Внедрение принципа предска- зательной медицины приведет к су- щественному экономическому эф- фекту. К примеру, по данным Ю.Б. Бе- лоусова и соавт., общие смоделиро- ванные затраты на медицинскую по- мощь при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях, которые включают общественные потери из-за выплат по временной нетрудоспособности и недопроиз- водства ВВП, расходы на госпитали- зацию и реабилитацию в течение года, составляют 63,374 млрд. рублей в год [11]. А при функционирова- нии профилактической модели, предусматривающей раннее актив- ное выявление лиц с ЭД путем анке- тирования, формирования группы высокого риска сердечно-сосуди- стых заболеваний на основе исполь- зования ЭД как раннего их преди- ктора и проведение индивидуаль- ных программ диспансерного на- блюдения лиц с повышенным рис- ком, можно добиться существен- ного уменьшения доли мужчин с тя- желыми формами сердечно-сосу- дистых заболеваний, требующих до- рогостоящего высокотехнологич- ного лечения. По нашей оценке, при таком подходе суммарные затраты на проведение мероприятий по идентификации группы риска, ее диспансерному сопровождению и оказанию специализированной ле- чебно-диагностической помощи в случаях возникновения сердечно- сосудистых заболеваний состав- ляют 20,895 млрд. рублей в год. Таким образом, экономическую эф- фективность использования указан- ного подхода можно оценить в 42,479 млрд. рублей в год. Необхо- димо добавить, что, кроме сниже- ния затрат на оказание медицин- ской помощи при этих заболева- ниях, данный принцип позволит увеличить среднюю продолжитель- ность жизни населения за счет сни- жения числа летальных исходов. В подтверждение данного тезиса в до- кладе Всемирного банка приведены расчеты по обоснованию возмож- ных высоких темпов роста ВВП вследствие улучшения состояния здоровья и снижения смертности населения [12]. Профилактическая медицина предполагает повышение эффектив- ности первичной профилактики – мероприятий, направленных на пре- дупреждение возникновения бо- лезни, т.е. на выявление и коррек- цию факторов риска. Это означает, что основные усилия системы здра- воохранения должны быть направ- лены на сохранение здоровья здо- ровых, а не на лечение больных. При организации медицинской по- мощи с приоритетом профилактики закономерно уменьшается доля боль- ных людей, нуждающихся во вто- ричной профилактике, а доля лиц с запущенными или осложненными формами болезни, нуждающихся в третичной профилактике, стано- вится еще меньше. О значимости факторов риска заболевания и, сле- довательно, важности своевремен- ной их коррекции свидетельствую данные исследования Ю.П. Лиси- цына, согласно которым вклад об- раза жизни человека в свое здоровье составляет 50-55%, тогда как вклад вредных факторов окружающей среды – 20-25%, наследственности – 15-20% и системы здравоохране- ния – 10-15% [13]. В качестве примера возмож- ного использования принципов про- филактической медицины можно привести данные по раку мочевого пузыря (РМП). Основным факто- ром РМП является курение, с кото- рым связано развитие данной опу- холи в 50% случаев. Вторым по зна- чимости фактором риска является Рис. 1. Частота инфарктов миокарда на 1000 мужчин в течение 10 лет по данным исследования B.A. Inman и соавт. [10]

6

профессиональное воздействие на промышленных объектах (производ- ство лакокрасочных изделий, обра- ботка металлов, нефтепродуктов и др.) таких канцерогенных веществ, как ароматические амины, полицикличе- ские ароматические углеводороды и хлорированные углеводороды, на ко- торые приходится около 10-20% всех случаев РМП [14,15]. Исходя из этого, можно считать, что внедрение различ- ных программ отказа от курения, а также усиление защиты от вредных факторов производства, имеют под собой реальные перспективы сниже- ния частоты РМП в популяции. Об экономической эффективно- сти внедрения принципов профилак- тической медицины свидетельствуют следующие данные. Рассчитано, что экономические потери от преждевре- менной смертности мужского и жен- ского населения в трудоспособном возрасте от всех причин составляют 14,3% от ВВП России, то есть 9,46 трлн. рублей. Внедряя систему мер по борь- бе с факторами риска хронических за- болеваний (на примере курения), мож- но предотвратить 164 тысячи смертей от инфарктов и инсультов. А цена про- дления трудоспособной жизни 1 муж- чины хотя бы на 1 год составляет 500 тыс. рублей. По результатам экономи- ческих расчетов 1 рубль, вложенный в профилактику, эквивалентен 5,8 руб- лям, которые в отсутствии профилак- тики пришлось бы потратить на вы- сокотехнологичную помощь уже забо- левшим людям [16]. Персонализированная меди- цина представляет собой стратегию профилактики, диагностики и лече- ния заболеваний на основе анализа индивидуальных генетических, фи- зиологических, биохимических и дру- гих особенностей организма [17,18]. На необходимость персонализации лечебных методов еще в прошлом ука- зывали многие врачи, подчеркивая возможности повышения таким обра- зом эффективности лечения и сокра- щения нежелательных реакций. Хо- рошей иллюстрацией сути персонали- зированной медицины служат слова известного русского врача-гуманиста М.Я. Мудрова о том, что важно «ле- чить не болезнь по одному только ее имени, а самого больного» [19]. Реаль- ностью персонализация медицины стала, прежде всего, благодаря дости- жениям современной молекулярной науки – развитию генетики и связан- ных с ней геномики, нутригеномики, протеомики и метаболомики [20]. Крайне перспективным пред- ставляется использование персонали- зированного подхода к профилак- тике заболеваний – выявление лиц с предрасположенностью к определен- ной болезни на базе конкретных дан- ных обследования с последующей разработкой индивидуальной тактики наблюдения и лечения. Примером персонализированного подхода в уро- логии является использование номо- граммы индивидуального риска рака предстательной железы (РПЖ), со- ставленной Фондом исследований по РПЖ (SWOP) [21]. Она позволяет оце- нить вероятность развития РПЖ с учетом трех факторов риска: возраста, наследственной предрасположенности и нарушений мочеиспускания (рис. 2). Данные о высокой клинико-эко- номической эффективности селектив- ного скрининга РПЖ были получены в ряде работ [22,23]. К примеру, было выявлено, что при селективном скри- нинге РПЖ, основанном на персона- лизированном подходе, прямые зат- раты на один год сохраненной жизни больных составляют 9832 рублей, тог- да как в отсутствии скрининга такие расходы достигают 47680 рублей [23]. Партнерская, или предполагаю- щая личное участие (вовлеченность) пациента, медицина – это формирова- ние партнерских отношений между врачом и пациентом. То есть пациент становится активным участником процесса охраны своего здоровья и лечения болезни. Такая форма органи- зация медицинской помощи подразу- мевает вовлечение пациента в заботу о собственном здоровье путем органи- зации школ здоровья, проведения са- нитарно-просветительской работы с использованием средств массовой ин- формации, внедрения мобильных устройств по самоконтролю различ- ных биопараметров, использования современных IT-технологий для ком- муникаций с медицинскими работни- ками [24]. На основе такого тесного сотрудничества пациента и врача соз- даются предпосылки для самообследо- вания пациента, регулярного дистан- ционного консультирования и конт- роля состояния пациента. Кроме того, необходимо доба- вить, что участие пациента в деле со- хранения своего здоровья не может быть полноценным без выполнения главного условия – введения ответ- ственности гражданина за свое здо- ровье, т.е. без становления пациента субъектом права. Именно такое усло- вие обеспечивает мотивацию у населе- ния на ведение здорового образа жизни и реальное функционирование государственных рычагов управле- нием здоровьем человека. В качестве аргумента в пользу необходимости введения такой ответственности па- циента за свое здоровье можно указать данные исследований, проведенных в США.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Обезболивание послеоперационных

Многими авторами установлена низкая эффектив- ность моноанальгезии и патогенетическая необосно- ванность обезболивания внутримышечным введе- нием наркотических анальгетиков «по требованию» . Однако на основании проведенного нами ретроспективного анализа лечения боли у пациентов после урологических операций была выявлена вы- сокая популярность обезболивания нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и их комбинацией с наркотическими анальгетиками.
Исследование проводи- лось на базе клиники урологии. Наблюдением охва- чено 110 пациентов (женщин — 41, мужчин — 69) 58–74 лет (средний возраст — 62,8), которые перенесли урологические операции средней и высокой
травматичности: уретеролитотомия (n=13), пиелоли- тотомия (n=21), декапсуляция почки (n=18), нефрэк- томия (n=24) и аденомэктомия (n=34). Критериями исключения больных из исследования являлись про- тивопоказания к проведению регионарных методов обезболивания (воспалительные поражения кожи в месте пункции, идиосинкразия к местным анесте- тикам, заболевания центральной нервной системы, гиповолемия, коагулопатии).
Физический статус больных в подавляющем большинстве соответствовал iii классу aSa. Высокий анестезиологический риск был обусловлен сопут- ствующими заболеваниями. доминировали заболе- вания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ИбС, перенесенный инфаркт миокарда, аритмии, ги- пертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей). часто сопутствовала патология орга- нов дыхания (бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема), заболевания цНС (хроническая ишемия головного мозга, перенесенный инсульт), мочевыде- лительной системы (хронический пиелонефрит, хро- ническая почечная недостаточность), эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение).
В проведенном проспективном исследовании при распределении пациентов на две группы использо- ван метод таблицы случайных чисел. Различие групп заключалось в послеоперационном обезболивании (табл. 1). Пациенты i группы (n=60) в послеопераци- онном периоде получали НПВП (кеторол 30 мг вну- тривенно через 6 часов) и наркотические анальгети- ки (морфин 10 мг внутримышечно «по требованию»). Пациентам ii группы (n=50) на фоне продленной эпидуральной анальгезии (доза 0,25%-ного раствора бупивакаина подбиралась индивидуально и состави- ла 19,4±2,2 мг с интервалом введения 2,8±0,3 часа) назначали НПВП (кеторол 30 мг внутривенно через 6 часов) и перфалган (1 г внутривенно через 6 часов).
болевой синдром оценивали количественно по 10- балльной визуально-аналоговой шкале (ВАш) в покое и при кашле (0 баллов — нет боли, 10 баллов — невы- носимая боль). Определяли степень моторной блокады по шкале bromage. Проводили динамическое наблюде- ние показателей гемодинамики. Оценивали состояние системы гемостаза на основе анализа электрокоагуло- граммы. Проводили мониторинг послеоперационных осложнений, прослежена их связь с ПбС.
При анализе полученных количественных данных использовали методы вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение.
При оценке ПбС в группах выявлены значительные различия (рис. 1, 2). В группе i — 41 (68,3%) паци- ент из 60 предъявлял жалобы на интенсивную боль до 5–6 баллов по ВАш в покое в среднем уже через 2,5±0,5 часа послеоперационного периода (р<0,05). В первые сутки после операции наркотические анальгетики были назначены 38 (63%) пациентам этой группы. Интенсивные болевые ощущения со- хранялись первые 3–4 дня послеоперационного пе- риода: средние значения оценки болевого синдрома в покое на 2-е сутки после операции соответствовали 4,4 баллам, значительно не отличались на 3-е и 4-е сутки и составили 3,8 балла. В течение послеопера- ционного периода 48 (80%) пациентов из группы i по- лучали наркотические анальгетики.
Напротив, качество анальгезии в группе ii было вы- соким. В раннем послеоперационном периоде пациен- ты отмечали полное отсутствие болезненных ощуще- ний или незначительную боль (средние значения по
Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. том 5. No 2.
ВАш в первые сутки не превышали 1,2 в покое и 2,6 при кашле, в последующие дни — соответственно 0,5 и 1,8 баллов (р<0,05), наркотические анальгетики не вво- дились в течение всего послеоперационного периода).
таким образом, у больных, которые получали НПВП и наркотические анальгетики «по требованию», качество анальгезии было существенно ниже, в ближайшем послеоперационном периоде в i группе удовлетворительный уровень анальгезии не превышал 20 %.
В проведенном исследовании установлена связь между степенью интенсивности болевого синдрома и развитием послеоперационных осложнений.
1. Общепринятая моноанальгезия нестероидными противовоспалительными препаратами или их сочетаниями с наркотическими анальгетиками после урологических операций средней и высокой травматичности являются малоэффективными.
2. Некупированный послеоперационный болевой синдром может явиться причиной развития послеоперационных патологических реакций и осложнений.
3. Методом выбора в профилактике и лечении послеоперационного болевого синдрома после урологических операций должен явиться метод прод- ленной эпидуральной анальгезии в составе мульти-модального обезболивания, что значительно снижает риск развития негативных реакций органов и систем на операционный стресс, исключает необходимость назначения наркотических анальгетиков, предупреждает развитие осложнений в ближайшем послео- перационном периоде и обеспечивает комфортные условия для пациента.

 

[dok34.ru]

Спойлер: Лучевая диагностика

В настоящее время используются следующие методы визуализации органов мочевой и мужской половой систем:

1. Рентгеновские исследования

1) обзорная рентгенография,

2) рентгеноконтрастные исследования,

3) рентгеноконтрастные исследования сосудов,

4) рентгеновская компьютерная томография,

5) инвазивные рентгеновские исследования.

2. Радионуклидные исследования.

3. Ультразвуковые исследования.

4. Магнитно-резонансная томография.

Рентгеновские методы исследования мочевыводящих путей​

Рентгенологическое обследование урологического больного должно начинаться с обзорного снимка мочевой системы (обзорная урограмма). При интерпретации обзорной урограммы должно учитываться состояние костного скелета, контуры поясничных мышц, контуры почек, их расположение, форма, величина. Отмечаются тени, подозрительные на конкременты в проекции почек и мочевыводящих путей

Экскреторная урография – получение изображения полых органов мочевой системы (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь) на рентгеновской пленке после поступления в них мочи, содержащей рентгеноконтрастное вещество, которое было введено внутривенно.

Техника исследования. Больной укладывается на рентгеновский стол и выполняется обзорная урограмма. Затем внутривенно пациенту вводится контрастное вещество (20-40 мл одного из водорастворимых контрастных веществ: урографин, верографин, уротраст, омнипак или ультравист). Рентгеновские снимки мочевой системы выполняются через 7 и 15 минут после введения контрастного вещества В случае необходимости рентгенограммы могут выполняться и в более позднее время после введения контрастного вещества – отсроченные снимки .

Внутривенное введение рентгенконтрастных веществ может вызвать развитие аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Это требует готовности персонала оказать адекватную помощь пациенту. Возможность подобного рода осложнений ставит экскреторную урографию в ряд врачебных процедур, т.е. врач должен присутствовать при выполнении этого исследования.

Ретроградная уретеропиелография.Исследование состоит из двух частей: эндоскопической и рентгеновской. После цистоскопии в устье мочеточника, подлежащего исследованию, проводится мочеточниковый катетер на необходимую высоту. В просвет мочеточника и чашечно-лоханочную систему почки по катетеру вводится контрастное вещество и выполняются рентгеновские снимки или проводится рентгеноскопия исследуемой почки .

При наличии препятствия в мочеточнике контрастное вещество выше него не проходит.

Цистография. Рентгеновское исследование мочевого пузыря с использованием контрастного вещества . Водорастворимое контрастное вещество вводится в мочевой пузырь по катетеру (ретроградная цистография) или попадает в мочевой пузырь с мочой после внутривенного введения контрастного вещества (нисходящая цистография).
Ретроградная уретрография. Для изучения состояния передней уретры (участок уретры от наружного отверстия до наружного сфинктера) может быть применена ретроградная уретрография. В мочеиспускательный канал шприцем вводится контрастное вещество и выполняется рентгенограмма. Исследование позволяет выявить сужения уретры, дивертикулы, опухоли.

Рентгеновские исследования сосудистой системы​

Рентгено-контрастные сосудистые исследования проводятся с целью визуализации артериальной и венозной систем почек (артериальная и венозная фазы исследования), а поздние фазы исследования позволяют оценить состояние паренхимы почки (паренхиматозная фаза) и ее чашечно-лоханочной системы (экскреторная урограмма).

В зависимости от задач исследования контрастное вещество вводится в аорту (аортография) или непосредственно в почечную артерию (селективная почечная артериография) по катетеру, проведенному через бедренную артерию (методика Сельдингера). После введения контрастного вещества выполняется серия рентгенограмм.

Рентгеновская компьютерная томография​

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) при обследовании плановых урологических больных является исследованием резерва, т.е. используется для подтверждения или уточнения данных, полученных рутинными методами исследований (УЗИ, экскреторная урография). Только у больных с травмами РКТ является первичным исследованием, позволяющим сразу получить максимально полную информацию о состоянии всех внутренних органов пострадавшего.

С помощью РКТ получают изображения поперечных срезов любого отдела тела человека, позволяющие судить о топографии органов, локализации, характере и протяженности патологического очага, взаимосвязь этого очага с окружающими органами и тканями и получать, таким образом, двухмерное изображение исследуемой области.

При выполнении спиральной рентгеновской компьютерной томографии с обработкой изображения специальными компьютерными программами можно получить и трехмерное изображение исследуемого органа.

Наибольшее значение РКТ имеет в диагностике опухолей почек.​

Солидные опухолиимеют неоднородную плотность, могут содержать кальцинаты и очаги некроза и выглядят в виде округлого образования в паренхиме. На томограммах отмечается деформация внешнего контура паренхимы почки (рис. 13), или деформация почечного синуса за счет опухолевого узла. После введения контрастного вещества отмечается не одинаковое контрастирование неизмененной почечной ткани по сравнению с тканью опухолевого узла (рис. 14).

РКТ выполняется и при обследовании больных раком мочевого пузыря или простаты. Исследование позволяет определить распространение опухоли на соседние органы и ткани.

Значительно расширились разрешающие возможности исследования после внедрения в практику так называемой спиральной компьютерной томографии. Спиральный томограф позволяет получить изображение исследуемых органов как в двух-, так и в трехмерном изображении, причем всë исследование занимает не более 2-х минут.

Радионуклидные исследования​

Радионуклидные исследования почек основаны на регистрации радиоактивности над областью почек после внутривенного введения веществ, меченых радиоизотопами технеция (99Tcm- пертехнетат) или йода (131I).

Современные электронные гамма-камеры позволяют получить информацию не только о строении и положении почек, но и о функции каждой почки в отдельности по степени распределения изотопов в ткани почек и выведению их с мочой (динамическая нефросцинтиграфия). На экране монитора гамма-камеры можно наблюдать прохождение изотопа по почкам и продвижение его по мочевыводящим путям, что фиксируется компьютером и выводится на монитор, на бумажный или электронный носитель. На нефросцинтиграммах четко выявляются опухолевые узлы, очаги некроза и атрофии почечной ткани.

Кроме фиксации пространственного изображения накопления изотопа тканью почек и его выведения по мочевыводящим путям, гамма-камера проводит цифровой анализ динамики радиоактивности и еë временных изменений для каждой почки, что отражается в виде ренографических кривых – компьютерных ренорадиограмм и цистограмм.

Можно выполнить и изолированную ренографию, получая ренографические кривые, отражающие только функциональное состояние почек без их пространственного изображения .

Сцинтиграфия костей скелета позволяет четко определить очаги повышенного накопления радиофармпрепарата при метастазах злокачественных опухолей

Ультразвуковая диагностика​

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скоростью распространения в них ультразвуковых волн, коэффициентами поглощения и отражения).

УЗИ позволяет получить данные о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и структуре патологических изменений в них.
Особое значение УЗИ приобретает в связи с возможностью выполнять прицельную пункцию различных образований в почках, простате, яичке, что имеет как диагностическое, так и лечебное значение: пункционная биопсия простаты для диагностики рака, пункционная склеротерапия простых кист почек. Наиболее информативно УЗИ в диагностике обструктивных уропатий: гидронефроза , уретерогидронефроза, а также опухолей и кист почек , опухолей мочевого пузыря и простаты, мочекаменной болезни .
Противопоказаний для УЗИ нет. УЗИ дает наиболее полную информацию о состоянии паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, надпочечников , простаты, яичек, матки и яичников.

УЗИ и экскреторная урография взаимно дополняют друг друга и в большинстве случаев этих двух исследований бывает достаточно для выяснения характера заболевания почек и верхних мочевыводящих путей.

УЗИ мочевой системы выполняется при наполненном мочевом пузыре. Исследованию подвергается вся мочевая система и всегда обепочки, согласно принципам обследования парных органов.

УЗИ является первым специальным исследованием, которое должно выполняться больным с анурией, с болевым синдромом в проекции органов мочевой и мужской половой систем, с макрогематурией.

Операционный датчик используется для выполнения прямого УЗИ органа, обнаженного в процессе хирургического вмешательства. Эта методика облегчает поиск камней в чашечках почки, места для выполнения нефротомии при удалении коралловидных конкрементов почки и уточнения локализации внутрипаренхиматозных опухолей.

 

[dok34.ru]

Спойлер: "Почечная" гипертензия и отличие от АГ

Нефрогенная артериальная гипертензия

Спойлер: "Почечная" гипертензия и отличие от АГ

Нефрогенной, или вторичной (симптоматической), артериальной гипертензией называется повышение артериального давления, обусловленное заболеваниями сосудов почек и/или их паренхимы. В отличие от гипертонической болезни нефрогенная артериальная гипертензия является следствием какого-либо первичного почечного заболевания. Она имеет место у 30-35 % больных, страдающих различными видами артериальной гипертензии. Различают две ее формы: вазоренальную и паренхиматозную.

Этиология и патогенез. Причинами вазоренальной формы гипертензии являются различные заболевания почечных артерий. Наиболее часто ее вызывают: атеросклеротическое сужение почечной артерии (60-68 %) и фибромускулярная дисплазия (20-30 %) - гипертрофия мышечного слоя с пролиферацией фиброзной ткани стенки почечной артерии. В первом случае она чаще развивается у мужчин после 50 лет, а во втором - у молодых женщин. Другими причинами вазоренальной гипертензии могут быть аневризмы почечной артерии, артериовенозные фистулы, коарктация аорты, внешняя компрессия почечной артерии, натяжение и ротация почечной артерии при нефроптозе.

В основе патогенеза вазоренальной гипертензии лежит почечная ишемия, обусловленная снижением притока крови через суженную артерию или ее основные ветви. В ответ на ишемию стимулируется выработка ренина в клетках юкстагломерулярного аппарата почки. Ренин способствует трансформации вырабатываемого в печени ангиотензиногена в ангиотензин I, переходящий под действием ангиотензинпревращающего фермента в мощный прессорный пептид - ангиотензин II. Последний вызывает системный и локальный почечный спазм артериол, усиление реабсорбции натрия почками и секреции аль-достерона надпочечниками. В результате возникает задержка жидкости в организме, а также повышение общего почечного и периферического сосудистого сопротивления. Однако не всегда почечная ишемия запускает ренин-ангиотен-зин-альдостероновую систему с последующим возникновением вазоренальной гипертензии. Определяющим фактором ее развития служит снижение кровенаполнения органа на 50-60 %.

Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего развивается в результате хронического пиелонефрита, который приводит к рубцеванию интерстициальной ткани, структурно-функциональных элементов почки и их недостаточному кровоснабжению. К причинам ее развития относят также диффузные заболевания почечной ткани: гломерулонефрит, системные васкулиты, диабетическую нефропатию и др. При одностороннем хроническом пиелонефрите артериальная гипертензия наблюдается в 35-40 %, а при двухстороннем - в 45 % случаев. Механизм развития паренхиматозной гипертензии обусловлен:

1) снижением количества функционирующих нефронов в результате поражения почек первичным патологическим процессом и развивающейся при этом гиперволемии за счет увеличения реабсорбции натрия и воды;

2) ишемией, вызванной выраженным рубцовым процессом в почечной ткани, склерозом сосудов и нарушением кровоснабжения органа, которые в свою очередь приводят к активации прессорных гормональных систем.

Симптоматика и клиническое течение. Основное проявление заболевания - высокие цифры артериального давления с характерными для него головными болями, потливостью, слабостью, тремором. Помимо этого пациенты жалуются на боли в поясничной области, а некоторые больные - на жажду и полиурию.

Артериальная нефрогенная гипертензия характеризуется внезапным развитием, высокими цифрами диастолического давления и резистентностью к гипотензивной терапии. Ее особенность - редкие случаи гипертонических кризов.

По клиническим проявлениям паренхиматозная артериальная гипертензия практически не отличается от ее вазоренальной формы. Однако она возникает на фоне первичного почечного заболевания, клиническая картина которого предшествует развитию гипертензии. Артериальное давление снижается, если терапия вызвавшего его заболевания почечной ткани эффективна.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В анамнезе отмечают отсутствие наследственного фактора, неэффективность гипотензивной терапии, а также имеющееся первичное заболевание почек или их сосудов.

При общеклиническом обследовании обращают внимание на высокие цифры диастолического, "нижнего" давления. Давление измеряют в различных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на верхних и нижних конечностях. Разновидностью вазоренальной гипертензии является ортостатическая гипертензия. В отличие от вазоренальной гипертонии на фоне фибромускулярного стеноза почечной артерии, проявляющейся нередко злокачественным течением, стойким, высоким и практически не поддающимся консервативной терапии повышением диастолического давления, ортостатическая гипертензия связана с положением пациента и физической нагрузкой. Вазоренальная гипертензия при аортоартериите и коарктации аорты проявляется асимметрий пульса и артериального давления на верхних и нижних конечностях. Аускультация при стенозе почечной артерии позволяет выявить систолический или диастолический шум в эпигастральной области. При обследовании глазного дна обнаруживается ангиоспастическая ретинопатия.

В анализах крови может определяться повышенный уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие избыточной продукции эритропоэтина. В моче у пациентов с паренхиматозной формой артериальной гипертензии могут присутствовать лейкоциты и бактерии, свидетельствующие о хроническом пиелонефрите.

Сонография с доплеровским сканированием сосудов, КТ с контрастированием (рис. 1) и МРТ позволяют оценить размеры почки, толщину ее паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов.


Экскреторная урография дает представление об анатомо-функци-ональном состоянии почек, и ее целесообразно выполнять в процессе аортографии. Последняя позволяет дифференцировать вазоренальную и паренхиматозную формы нефрогенной гипертензии, а также произвести эндоваскулярное лечение стеноза почечной артерии. Стеноз почечной артерии определяется в виде отчетливо выраженного сужения ее просвета с предстенотическим и постобструкционным расширением. Фибромускулярная дисплазия поражает среднюю и дистальную треть артерии и характеризуется четкообразным строением (в виде нитки бус). Ангиографический признак тромбоза или эмболии почечной артерии - ее ампутация на уровне основного сосудистого ствола. Аневризма почечной артерии определяется в виде мешкообразного или веретенообразного выпячивания стенки сосуда.

Для подтверждения связи артериальной гипертензии с выявленной патологией почечных артерий исследуют активность ренина в венозной крови, раздельно взятой из каждой почечной вены. Высокая (в 1,5 раза и более) активность ренина на стороне поражения подтверждает диагноз. Радиоизотопное исследование почек дает представление о состоянии почечной паренхимы, ее сосудов и позволяет оценить раздельно функции почек.

Дифференциальную диагностику вазоренальной артериальной гипертензии проводят прежде всего с гипертонической болезнью и паренхиматозной гипертензией, а также с повышением артериального давления при эндокринных заболеваниях (альдостерома, феохромоцитома и др.). Правильный диагноз устанавливают на основании детально собранных жалоб и анамнеза, лабораторных и лучевых методов диагностики.

Лечение. Консервативная гипотензивная терапия при вазоренальной гипертензии неэффективна. Основным способом является оперативное лечение, которое заключается в восстановлении адекватного кровоснабжения почки. В зависимости от вида, локализации и степени сужения выполняют баллонную дилатацию суженного отдела артерии с последующей установкой внутрисосу-дистых стентов (эндопротезов), сохраняющих ее просвет , или открытые реконструктивные операции на почечных артериях - эндартерэктомию, резекцию суженного участка с анастомозом конец в конец, протезирование почечной артерии и др. При выраженном нефроптозе производят лапароскопическую нефропексию. Отсутствие функции пораженной почки служит показанием к нефрэктомии.

Лечение паренхиматозной нефрогенной гипертензии заключается в назначении гипотензивных препаратов и терапии первичного заболевания почек.
Прогноз при обеих формах нефрогенной артериальной гипертензии зависит от стадии заболевания и своевременности лечения. Он относительно благоприятный при одностороннем процессе и неблагоприятный при двустороннем поражении, длительных сроках существования артериальной гипертензии и развитии хронической почечной недостаточности.