Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита
(интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является
иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от
приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным
режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно
характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым
исключить прием не только пищи, но и жидкости. Согласно рекомендациям других –
больным разрешается прием до 1,5–2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды,
некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки
№ 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной
температуры (20–22 °C), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных
нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для
возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают
парентеральное питание.
В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от
1–3 до 10–20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при
длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление
репаративных процессов в ПЖ и удрдшает течение заболевания. Поэтому переход к
естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки.
Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение
рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.
Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой
консистенции, теплой (температура готовых блюд 20–52 °C). Используют продукты,
которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы
пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (4–8 раз/сут) приемы пищи малыми
порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках
ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.
В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание
(высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из
различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите,
овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления
масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб
разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария».
Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм
бе л ка , которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот
(паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 1–2 яиц/сут), полужидкую кашу из
овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина,
телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели,
кнели или тефтели, обезжиренный сведрриготовленный некислый творог или паровой
творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог.
Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование
молока, но только в блюдах.
При хорошей переносимости далее присоединяют жиры , сначала в виде несоленого
сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15–20 г в течение
дня), затем – рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной
стеатореей, характерной для заболеваний ПЖ, целесообразно восполнение потерь путем
обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними
цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым
не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие
жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и
всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25 % больных они вызывают тошноту и
усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо
переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они
поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы.
Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта
исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод,
богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты
пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают
вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического
панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами.
Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной
активности ПЖ. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие
«сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и
продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная
колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга,
сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной
хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас,
уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей.
Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения,
содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои,
картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с
недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной
начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в
адекватных дозах.
Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков , так как
алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и
прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его
метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и
биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и
перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления
алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть
панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями
панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для
отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и
обтурируют мелкие внутрипан-креатические протоки, способствуя внутрипротоковой
гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность
фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые
повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием
фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок,
двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и
косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через
нервные и гормональные механизмы.
По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника,
лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического
панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий
вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3). Ввиду недостаточного по
сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных
нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5–7 дней.
В настоящее время для применения в ЛПУ рекомендуется вариант диеты с
механическим и химическим щажением
